			ENTRY FORM	(C)INTERCEPTOR UPDATE 2005.4.15
署名する事によりイベントに関連して本人、同乗者、同伴者が死亡、負傷、更には車両、機材、手荷物等に受けた物的被害に至るまで一切主催者やコース管理者、他の参加者に対して非難したり責任を追求したり損害賠償を要求しない事を誓います。また主催者側に手違いがあった場合でも変わりません。私が未成年者の場合、緊急連絡先に親権者の誓約承諾署名をもらいますイベントに関連して他に与えた損害を速やかに弁済致します。

郵便番号　　　　　　　　　　- 　住　所携帯番号　　　　　　　　　　-　　　　　　　　- 電話番号　　　　　　　　　　-　　　　　　　　-	ﾌﾘｶﾞﾅ氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印
	年　　　　　月　　　　　日生まれ　　　　　　歳
	性別　　　　　男　　・　　女　　　　　血液型　　　　　　　型
	メールアドレス　（インターセプターの情報が欲しい方）
緊急連絡先　（参加者が未成年の場合親権者署名）　住　所　氏　名携帯番号　　　　　　　　　　-　　　　　　　　- 電話番号　　　　　　　　　　-　　　　　　　　-	参加イベント名
	参加費　　　￥
	受　付　店　　領　収　印申込書と参加費を頂いた時点で受付となります。北海道銀行花川支店普通口座　０７８２９１０　ユ）インターセプター
車　名　（車種が分かるオリジナルネーム可）　ｽｶｲﾗｲﾝ GT-R　　・　　RX-7　　・　　ｼﾙﾋﾞｱ　　・　　ﾗﾝｻｰEVO[　　　]　　・　　[　　　　　　　　　　　　　　　　　　　]
ボディカラー　　白　　・　　青　　・　　赤　　・　　銀　　・　　[ 　　　　　　　　]
型　式　　　BNR34　　・　　BNR32　　・　　FD3S　　・　　S15　　・　　S14　　・　　CT9A　　・　　[　　　　　　　　　　　　 ]
エンジン型式　　　RB26DETT　　・　　13B-rew　　・　　SR20DET　　・　　SR20DE　　・　　4G63　　・　　[　　　　　　　　 ]
タービン型式　　　ﾉｰﾏﾙ　　・　　なし　　・　　N1　　・　　GT-RS　　・　　TO4Z　　・　　T78　　・　　[　　　　　　　　　　　 ]
コンピューター　　　ﾉｰﾏﾙ　　・　　なし　　・　　V-pro　　・　　Power-FC　　・　　E-manage　　・　　[　　　　　　　　　　 ]
サスペンション　　　ﾉｰﾏﾙ　　・　　不明　　・　　ｵｰﾘﾝｽﾞ　　・　　MAX PRO　　　・　　[　　　　　　　　　　　　　　　　　]
ブレーキ　　　ﾉｰﾏﾙ　　・　　不明　　・　　DS3000　　・　　PFC　　・　　ENDLESS [　　　　　]　　・　　[　　　　　　　　　　]
タイヤ　ﾒｰｶｰ銘柄ｻｲｽﾞ　例 BS RE-55S SR 285/35R18 ・ YH MT-14 195/65R15 ・不明ｽﾀｯﾄﾞﾚｽ　ﾌﾛﾝﾄ [　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 ]　　ﾘｱ [　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 ]
駆動方式　　4WD　　・　　FF　　・　　FR　　・　　[　　　　　　　]	サーキット走行経験　　[　　　　] 回　　・　　なし　　・　　沢山
各サーキットのベストタイム HSP　　　　　　　　　　　　SCL　　　　　　　　　　　　JR 　　　　　　　　　　　　CM 　　　　　　　　　　　　GP 　　　'　　　　"　　　　　　　　　'　　　　"　　　　　　　　　　'　　　　"　　　　　　　　　'　　　　"　　　　　　　　　'　　　　"
希望グループ　　　初心者体験走行　・　　おまかせ　　・　　ドリフト　　・　　[　　　　　　　　　　　　　　　　　　　]
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タイヤ詳細は例に従ってコンパウンドなど詳しく記入願います。