入会申込書（アルペン部門）　　　no　　　　

住　　所	〒
氏　　名
生年月日	H・S			年齢
電　　話
携　　帯
緊急連絡先
学校・勤務先				学年
所属チーム
ﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽ		＠
	（携帯）	＠
誓約書 私は､スポーツは潜在的な危険をはらむ行動であることを了解し､関係あるすべての危険の可能性を承知し､それに対し自ら責任をとる覚悟です。また､自分自身の健康管理には細心の注意を払い､万一事故が発生した場合にもすべての関係者に対し異議申し立てず責任も問いません。私は､コンディションの悪い場合には参加を辞退いたします。 私は､上記の誓約事項を理解し下記のとおり署名､捺印いたします。
平成　　年　　月　　日			本　人		印
申込み対象者が未成年である場合の保護者の方へ 誓約書にある内容を承知の上で一切の責任を私（保護者）が負うとともに､本会への申し込みを承認いたします。
平成　　年　　月　　日			保護者		印

摘要欄

	金　　額	備　　考	日　付
保　険
リフト
大　会
合　計