Q11_ANSWER

医療事故防止のための心理学的研究
［もくじ］

資料７：調査2 問11の記入内容

問11 病棟ナースが事故防止のために個人的に工夫していることはありますか。ありましたら、教えていただけますか。

確認(3回確認や場合によっては複数で確認)。事故の危険性やヒヤリハッとについて話し合う。薬液を薬ビンに移す時複数で行う。点滴、複数で確認できるようにしている。
行った業務に対して、必ずサインまたは捺印している。
部署で決められたマニュアルを守る。原則的に患者の個別性を加味して対応している。
チームリーダーと、受け持ちで二重確認するようにし、声をかけ合うようにしている。自分の健康管理に気をつけ、ベストな体調で仕事に望むようにしている。業務を頭の中で整理し、優先度をつけ、時間におわれないようにする。スタッフ間の人間関係を良くする。
ニアミスがあった場合、連絡ノートに書いたり、申し送り時に発表、スタッフ全員が「他人のミスを自分のミスとしてとらえられる」ように喚起している。小さなミスでも報告書を書く。
自分の傾向をふりかえり、具対策をだすように指導している。間違いやすい場面をよく認識し確認すること、おかしいと感じたことは、そのままにしないよう指導している。
ハッとしたことなどを報告し、ふり返り、どんなことを行なっていたら、事故防止になるかを検討している。病棟全体の問題として、検討している。
処方される毎、前回の処方とオーダーが異なっていないか確認する。内服薬与薬の際には、指示箋と内服薬を合わせて確認し、実施している。与薬される患者さんであることを必ず呼び、確認している。転記はしない、オーダー変更時には医師に記載してもらっている。
自分の傾向を知ること。病棟で過去に起こした事故を分析し、防止対策を立てている。
マニュアルに沿った確認の実施。
院内の事故防止マニュアルにのっとり行動する。あれっとかおかしいと思った事をそのままにしないで自分の気づきを大切にし、確認している。1年生同士の確認はしない。声かけ合うことを大切にする。指さし確認を大切にする。インシデントレポートに必ず目を通し、自分のこととしてうけとめ、行動を改善する。
チェック体制として、ダブルチェクを心がけている。プリセプター体制として、新人に対しては必ず確認してから行うようにしている。名前を呼ぶ。
基準を守るために縮小コピーを常にバインダーに持参し、確認している。
自分がわからない事、知らない事は行わない。マニュアルの活用。患者の確認を確実に行い、誤認しないようにする。
オリエンテーションをていねいにしている。看護基準を必ず実施。事故の場合必ずふりかえりをし、対策を考えている。今後しないように。
小児病棟なので付き添いの親や面会者にもベッドからの転落に注意してもらうよう、パンフレットや絵入りポスターで注意を促している。
看護マニュアルに沿った手順で確実に行う。内服は1患者1トレーで与薬する。IVH、抗生剤のpGはダブルチェックする。
IVH追加時の声出し、復唱の氏名確認+マジックで記名。他のスタッフの目や耳を借りて確認のダブルチェック。普段の生活様式(ベッドかふとんか)を確認する。
あいまいな事は必ずリーダーナースに確認する。「あれっ」と思った事は他のナースに確認する。
与薬、環境整備、他部署等の申し送りなど看護手順通り行う。少しでも不安に思うこと、自信をもつことができないことに対しては、他のナースに確認をしてもらう。
業務を遂行する時はスタッフと声をかけ合う。業務内容の前後に確認、とにかく確認を徹底する。
(1)3回確認。例、注射内容等日勤、準、等各ナースがそれぞれ確認する。(2)注射、採血などネームプレートと呼名にて確認をする。
安全確認の徹底。個人的に何か工夫しているかについては判らない。
注意して行う。原則(マニュアル)に忠実に行う。心身の健康に注意する。
事故防止マニュアルをもとに、当病棟に合わせた対策を行っている。
複数で、薬剤の確認をする。
看護手順を守る。特に薬について(内服、注射など)は、3点照合をし、注意を集中して行っている。分からないこと、自信のないことは先輩看護婦に聞き、指導のもとに行っている。事故防止マニュアル、事故報告書等を読み(インシデントを含む)、医療事故に対する情報を収集し、自己学習に努め、事故防止を心がけている。毎日のカンファレンス時、事故(アクシデント・インシデント)について検討時、日頃の自己の行動もふり返り、防止に努めている。事故防止には、「確認」して行うことが最も必要なことである。
個人でチェックリストを作り、一日の業務のチェックをしている人もいる。
3回確認の基本を守っている。入院児の個人ケアについては必ず、受け持ナースが施行する。個人ケア以外に対しては他のスタッフも応援をする。準備者と施行者は同一のナースが行う。
基本、手順を守る。確認する。複数の目で確認。
何人もの目で確認を行う。点滴準備は前の勤務の者が行い点滴をつめる時にもう一度別の目で確認して点滴をつめる。事故の再発を予防するために、事故内容をスタッフ全員で共有する(なぜ事故がおこったのか？)。
点滴を指示簿と合わせたり、詰める時ぶつぶつと声に出す。
転倒、転落の可能性のある患者は、ベッド位置の工夫あるいは床に畳やふとんなどを設置する。危険度の高い患者については、詰所の近く、観察がしやすいように考えている。危険度の高い患者を全員が認識できるように申し送りをしている。
ベッドの高さを低くする。全盲の患者には端ベッドに収容する。ベッド柵は必ず上げておく。
注射器をベッドサイドに置かない。胃チューブ、とその他の三括に色テープで区別する。
小さなミスでも事故報告書を提出させている。年間の統計を出し、発表、事故の傾向と対策を話し合う。
カテコラミンなど生命に直結する薬剤は特に注意し、自分で準備するようにしている。準備する人と施行する人がちがう場合は、シリンジに薬剤名、量を記入する。
転倒・転落、環境整備、誤薬、ひたすら確認チェック。
確認必要事項(点滴内容など)は二人以上で行っている。
自己管理ができていない人には、朝・昼・夕の分を袋づめにして1日分渡すようにしている。
事故に関する情報を共有し、分析する。再発防止の視点に重点を置く。
不信なことは、声かけ確認。
小さなミスでも事故届けを書いて提出してもらう。薬剤は3回、声出して確認してもらう。事故がおきたときは事例を共有する(月1回の職場会議で)。ゆとりをもって働ける環境をつくる努力をする。
各自個人的には間違いのないように確認しやすいような整理をして、情報の取り方をしている。
(1)監視下が困難な時はナースステーションに移動してもらい、大勢の人の協力を得る。(2)2重、3重チェックの確認行為を習慣づけている。
当病棟は母子入院の場なので、まずは感染対策(清潔、清掃)。母児同室制なので児の盗難、その他の事故(転落、SIDS様など)予防については、ナースは日常的に注意を喚起しあっている。マニュアルは当然の事、整備し、「ルテーイン」を厳守することからの教育を行っている。
毎回処方箋と照合しながら配薬している。自己管理可能な患者には指導し、自己管理してもらっている。重要な薬(プレドコン、ワーファリン、免疫抑制剤など)は薬に日時を入れ、処方箋の日付にチェクして与薬している。
基本的確認行為(3回チェック)をあたり前にすること。自己判断しないこと。フルネームで呼ぶこと。連絡、報告、相談。
事故を他人事と思わないように、事故例があったら、お互いに注意するよう喚起している(毎日、定例会議)。インシデントやアクシデントの提出書類をオープンにし、皆が見て認識できるようにしている。
メモに残し、確認している。
事故防止のため、ダブルチェックを義務づけている。指示書からの転記の時に誰が見ても判るような、書き方の統一をしている。口頭指示は受けない、緊急時はその場にあるメモ紙などに記入してもらい、聞き違い、かん違いを予防する。
事故報告書を書きフィードバックしている。基本に忠実に行動する。自分の傾向をよくわかって仕事をする。
(1)インシデント・アクシデントが起きた場合、報告書を記入してもらう。原因とその対応策まで記入→報告の義務→まとめる=原因。(2)(1)を本人と話し合い、原因、その対応策を共有する。(3)定例カンファレンスで話題にする。(4)起きた事実を申し送り、全員に(1)に目を通してもらう。
管理的には何か気になったら、必ず、(1)確認する事、そのままにしておかない事、(2)原則を守る事を意識づけしている。個々の工夫については、把握していない。どのような小さなミスであっても、事故報告書を活用し、事故の原因、対策をナース全体の申し送りで報告しあい、共有する事で、各自が事故防止対策の意識づけとするようにしている。年間の取り組み目標にあげ、1年間の件数を分析、評価し、対策、今後の課題に取り組んでいる。
病棟内で事故防止対策委員を設け、どんなに小さいミスでも収集し、共有している(個人の問題としてとらえるのではなく、皆の問題として考えられるようにしている)。月1回事故カンファレンスを設け、さらにそこで検討し類似事故が発生しないようにしている。ナースでミスを起こした事でも、医師チームにも伝達し、皆で注意し合うようにしている。
個人3回確認、その後他者に確認し行動する。
複数で確認すること。
インシデントおよびアクシデントがあった場合、各自事故のふりかえりを行い事故防止に工夫をしていること。
当病棟でのインシデント・アクシデントについて、その都度スタッフと共に考えている。他の施設での事故事例について、その直後明日は我が身と自覚させ注意を促している。業務が多忙繁雑になりそうな日は予め注意をする。危険防止のため入院時よりベッド柵を取りつけている。点滴などについては施行直前、患者に自分の名前を言ってもらう。
数人の目でチェックして、患者の元に行くようなシステムにしている(薬・処置)。DIVボトルに部屋番号とフルネームを記載してある。患者に処置の内容、点滴の本数などを前もって説明しておく。
患者をフルネームで呼ぶ。DIVボトルは漢字で書く。同姓の人がいるときには患者にも説明しておく。採血は必ずベッドで行う。
(MSユンケン)麻薬はダブル確認を徹底、薬袋と指示書、印鑑を押す。ワァーファリンノートを作成してチェクしている。
口頭での患者氏名確認。高齢者が多いため環境調整。業務整理。
転倒事故が多いので、入院時のオリエンテーションの充実や病態像を理解(マヒの程度、高次機能障害、半側空間無視など)し、NCPへ反映する。
時間に余裕がもてるよう、出勤時間を早目にしている。複数での確認。
時間に余裕がもてるよう、早目に出勤している。自分で不安、危機を感じる時には、その状況を解消するような工夫をしている(環境の見直し(転倒)、他者に相談など)。
複数で確認(ナース対ナース、ナース対医師)を行っている。指差し確認を習慣づけている。声を出して復唱する。
点滴や注射薬には部番号、日付、氏名(フルネーム)を書く。点滴や注射薬を接続するときはその都度名前を言う。内服は担当看護婦が準備する。
年間の目標を各自が立て、定期的に評価しながら目標を修正、追加している。面接(婦長と各ナース)のなかで、自分の傾向を知り、各自注意する内容を決めている。インシデント、アクシデント報告書を提出した時点で、反省し、行動目標を立てている。
インシデント(ひやり、はっと)を分析して、上司に報告させ、くりかえさないように考えさせている。他のミスをふりかえり、他人事とみないで事故をおこさないように気をつける。年間の個人目標に事故防止をあげ気をつけている。
アラーム音のない病棟づくりをしているため、アラーム音がしたらすぐ音のある場所に行く。注意力が散漫にならないよう休息をとる。
ひやり、はっとしたなどあらゆる事故の体験を上司に書面に記入し、報告する。上司のアドバイスをもとにくりかえさない工夫点を考えさせている。年間の目標に事故防止をあげ気をつける。
(1)勤務内の医師指示、看護指示をノートに記載し確認しながら実施。(2)他部門検査時は患者の手のひらに氏名を記入し、確認する。(3)ベットサイドでの氏名確認。
情報収集(状況・看護指示・医師指示)を密に行っている。また、情報の交換を積極的に行っている。患者さん本人を何回も確認している。検査時や手術時はマジックで記入している。体調を整え、過労にならないよう、健康管理をしている。
薬剤を患者に渡す時、「○○さんですね」と必ず声をかけるようにした。
(1)勤務内の医師の指示、看護指示をノートに記載し、確認する。(2)ボトル交換時、氏名を患者と共に確認する。(3)不明点は理解してから行う。
何かを行う場合、前準備をしっかりする事により、あわてる事なくスムーズにゆとりをもって行うことができる。
安全リンクナースを設置し、発生している事故を分析し、検討し合っている。
薬品の種類を明記する。準備したものは必ず伝票をつけるか、個人名を記入し貼る。点滴などはナースセンターではなく、静かな準備室で準備する。整理整頓をきちんと行う。
病棟に安全リンクナースがあり、個別にまた全体に関わるシステムがある。それぞれの事例に対して(過去の)作成したマニュアルを個別に活用している。
事故防止のためのマニュアル(病棟のもの)を理解し、実践することを義務づけている。個人的には、個々にメモを活用したりしている。口頭でなく、記入した形での申し送りを徹底する、など。
勤務者間で確認し合う。受持ち患者だけでなく、全体の動きもお互いに把握し合うようにしている(病棟チーム内の患者が検査に行っている、リハビリに行っている、など)。
(1)注射・与薬時は、指示書をその都度確認し実行している。(2)注射・与薬準備と実施は同一看護婦が行う。(3)輸血時、2人の人間が、確認(血液型、氏名、量)をしあう。(4)入院時ナースコールをテストし、患者に説明する(手元におくことも含め)。(5)病室内の整備を心がけ、廊下に余分な物を出しておかない。(6)時間薬(決まっている薬)は忘れないよう、場所を決めて置いている(皆が見てもわかるような目立つ場所)。
抗生剤、ヘパリンを生食に混入する時に蓋を生食のボトルに名前と一緒に貼りつける。
自己チェックリストにて、月1回確認をする。
例えば、点滴注射時はベットネームと点滴の名札を確認し、さらに声を出して患者名を確認している。点滴準備時、ダブルチェクをしてからおこなっている。
薬剤使用する時は、自分以外の人と2重確認する。
マニュアルの見直し。
(1)「ハットメモ」:インシデントメモをかき、他のスタッフに伝わるようにしている。(2)事故があった時、原因、改善策について、病棟会議で検討している。
必ずダブルチェックをしている。投薬(内服、輸液の投与時も)。輸血は医師とダブルチェックをし、施行時はシリンジポンプもダブルチェックをして施行している。分娩時外回りをした際、ネームバンドを児につける時には、母または父に足首につけてもらっている。帝王切開時や低出生体重児は、コット移床時にネームバンドをつけている。また病棟移床時、スタッフ間でネームバンドで確認し合っている。
注射器のシリンジの色を変えている。
マニュアルを守って確認行動をキチッとする(W確認)。
声を出して確認。精神的ストレスをためない。
点滴をつなぐ前に、必ず声を出して名前・薬剤・量を確認している。確認を各作業過程で何回もするように心がけている(伝票、氏名、量、時間振り)。時間処置や注射、その他事故要因となりうる事は、メモをとる。担当患者の注射ワークシートを携帯して確認する。転倒の危険がある患者には、本人が大丈夫と言っても移動時など必ず付き添うようにしている。自信のない処置やケアにつく時、必ずマニュアルを読むか、先輩に聞いてから行う。
一日のタイムスケジュールを作成し、時間指示などもれないよう書き込んでいる。タイマーの使用。
集中力を高めるため、「声を出す」「指でなぞる」などの行動をとっている。受け持ち以外の患者でも点滴をしている時は、名前、ルート(三方括栓等も含む)などのチェックをする、など。
同じ名前や、まぎらわしい名前の方はメモして持って歩く。
確認会話をもつ(自分から言葉を発する。お互いに復唱する。相手の意図することをくみ取り、きき返す。疑問に感じたことを確かめる。自分の中だけで相手の言葉を消化するのでなく、相手に確かめる。自分の気持ちや相手の気持ちを確かめる。ことを心がける)。チェックリストの活用(チェックリストを使用して、行動時に確実にもれなく行う。たとえば内服・注射・ポンプ。声出し、指さし確認)。
個人でチェックリストを持っている。小ノートに、知識があいまいな部分について記入しており、わからない時はそれを見ている。ダブルで確認している。
年間テーマに掲げ、取り組んでいる。
ポンプをスタートしたあと点検したあとも、確認の意味でしばらくしてから(5〜10分後)、もう一度確認している。
自分用のメモを活用している。自分の業務パターンに合わせた工夫(その都度違う)を行う。誤入力しそうな指示をピックアップしメモして、医師に渡し(定時入力の前などに)、注意を促す。
事故につながる、思いこみを起こす傾向を明らかにし、具体策で強化している。
指示票だけでなく、看護婦の目のつくように、冷蔵庫の与薬表や温度板の前面や病棟予定表に書く。
事故防止の為に決めた事項を周知徹底する、それを守る。事故発生時の対応。チームとしても問題としている。あるナースは、自分が行ったことは何回も確認している。例、DIV患者に行われている時、薬液や名前、量(滴下)を他患者の所へ行っても目にすれば見てくる。
誤薬防止のために、声を出しながら指示を拾っている。ダブルチェック。“あれっ”と思ったり、不安な事があれば、必ず他の人へ確認する。同姓の患者は、できるだけ同室にしない。転倒防止について、入院時オリエンテーションを患者・家族に行っている。
配薬ケースの位置を固定し、入院から退院まで同じ位置に配薬する。定期処方日には、粉薬の1包ずつにもすべて名前を記入する。薬の準備、配薬時名前の確認をする。
(1)事故発生時、所定の用紙(アッとハッとメモと呼んでいる)に記入して、翌日チームカンファレンスを開き対策の検討を行う。病棟会にて一か月分報告。(2)同姓者、感染病患者、難聴、失声、コミュニケーション障害などの表示。(3)廊下や病室の整備。
注射の準備は、ナース2名で確認。
できるだけ口頭指示は受けない。薬はなるべく整理するようにする(服用しているもの、服用中止のものなど分ける)。ニアミスも「アッとハッと記録」で振り返るようにし、事故防止の対策を考えるようにする。
重要な薬は薬札を作り、確認しながら渡している。眼科病棟のため、水ぬれ、通路の安全など常に気くばりをしている。疑問に思った事はカンファレンスで問題提言し、注意すべき事を共通理解。点眼薬は、患者が安全に、間違いなくできる事を確認して、自己管理とする。
指示がわかりにくいときは確認する。ヒヤッとすることがあったらまちがいをかくすことなく報告。「アッとハッと記録」に記入し、ふりかえりをする。病棟会などで共有し、再発防止をする。
ニアミスも含め、月一回の病棟会で報告し、情報を共有、意識づけをする。環境整備(不要なものは病室におかない。車イスなどは廊下の右側に揃えて置く)。
内服薬の準備の際の確認項目のマニュアルを作成し、必ず目を通してから準備する。与薬時は与薬箱の名前を呼び、患者本人を確認して与薬する。与薬箱にはナース側、患者側の両面に2ケ所フルネームで表示し、患者側からも名前が確認できるようにしている。3度の確認を徹底する。
患者の名前を必ずフルネームで確認するようにしている。
事故発生後はインシデント、アクシデントレポートの記載による考察。カンファレンスでの検討。伝達ノートでの注意呼びかけ。
問題が発生した時に、病棟会、カンファレンスで話し合いをしている。
(1)内容物が不明なものは絶対に使わない(例、シリンジに書いているものが消えかけて、判明しづらいもの)。(2)内容物の間違いがないか、患者の間違いがないか、ルートに間違いがないかを必ず確認する。(3)他人の準備したものは「間違っているかもしれない」という意識で確認する。(4)「・・・・だろう」という「だろう行為」は絶対しない。
翼付針を使った真空採血の後は、採血管に針を刺したままにして、廃棄ボトルの所で処理するようにしている。→リキャップをしないことと、翼がはねないようにするため。
点滴の準備をする際に声を出して確認している。患者の名前は必ずフルネームで確認するようにしている。
インシデント・アクシデント報告は、スタッフ全員が毎日見る伝達ノートに記載し、報告書は24時以内に提出し、カンファレンスを行う。病棟会(月1回)で前年との比較および再度、評価をする。事故防止標語を貼付している。経年的評価をまとめて、比較している。
スタッフ間の情報交換。ハッとしたことの共有。
病棟カンファレンスで事故の情報を伝達して、皆で考え、自分達も防止に務める。
インシデント・アクシデントをみんなに伝え、ナース間で注意する。
(チームで工夫)事故防止対策係が事故防止強化月間をつくりとりくむ。
ベッド柵をつけたりベッドストッパーは必ずかける。病室からでる時、1.点滴よし、2よし、ナースコールよし、環境(水、ティッシュ、ゴミ受け)よし、など気をつける(常に)。点滴では必ずルートをたぐりどこに入っているか確認(三方括栓のテープ、ゴムロック式)。物は滴数はとか、指示量のチェックは必ずするように。
訪室時、危険因子となりうるもののチェックを行っている。
基本的な3回確認を徹底している。
高齢者の場合、ベッドのタイヤをはずして低くする。オーバーテーブルの下に砂のうをおいて動きにくくする、など。呆痴の人の場合、マットレスを2枚、床面(保護シートをひいて)におく(部屋の角側)。どんな人でも、ベッド柵は、乗り降りしない側に2つ柵を行う。眼剤を服用している患者には、もう一方の一つも必ず行う。
薬剤投与時日常生活に支障のない知的レベルがあり、発声可能な人へはフルネームで呼び、今から何をするのかを伝え実施する。知的レベルの低下と発声のできない人は、部屋のネーム、ベッドネーム、薬剤を確認し、実施する。また、担当ナースが決まっているので、その担当以外は薬剤を触わったり、つめたり、実施したりは絶対しない。
年間の転倒・転落事故報告書をもとに、予防策をまとめ、マニュアルとして一覧表に明示し、全員で活用するようにしている。
意識づけ、情報収集。
ナース、または、家族が患者より目を離す時は、必ずベッド柵を上まであげる。点滴棒、ワゴン車などは所定の場所に置く。
高齢者で自分の名前すらはっきりしない時は、名札を付ける。名前を呼ぶ時に、はっきりしない患者には、患者より名前を言ってもらう事もある。
ささいなミスでもノートに記載し、全員で目をとおすことにしている(なぜおこったか、どう対応したか、どのようにすべきだった、今後の対策)。
業務の基本を念頭において注意しているが、事故発生した場合は、事故原因を究明して、以後に同様の事故をおこさないようにするため、ごく通常の、やるべきことについて、自覚を促している。
病棟カンファレンスを利用し、適宜話し合っている。
当病棟では確薬することが必要なので1回分毎に薬を準備し、本人の名前を呼び手渡し、その場で飲むことを看護婦が2〜3分で確認する。
ベッドより転落する可能性の高い患者には、マットレスのみを使用する。不穏の強い場合は、ナースステーション内にベッドを入れる、など。
業務遂行時、看護婦1人1人が確認を怠らないようにしている。
病室をラウンドしている時(疾病や発達段階から)や、危険が予測できる場合は、リーダーへの注意や対策への助言を行う。
伝票と、ボトルまたは薬袋、ベットネームと本人の名を呼び、確認している。1人のナースが2人の患者の点滴、薬剤などはもたず、1つ1つ行っている。
(1)患者に使用する物品に部屋番号、氏名、使用開始時間を記入する。(2)三度の確認(使用前、使用中、使後)。
(1)薬剤を準備した時、室号、名前を書く。(2)施行者は、処置表を照し合せ、ミリ数、単位、薬品名を確認する。不安な場合は、医師、リーダー、トップリーダーに確認をとる。(3)患者におきている現象と指示が合っているかを確認する。
朝の申し送り時に声をかけている。病棟でおこしたことや他の施設や病院でおきた事故内容について、知らせたり意見交換し、再事故防止に努めている。
自分が忘れないためメモをする。メモで伝言する。内容によっては直接口頭で伝達する。確認をする(指で示す、声を出す)。準備を十分に行い、ゆとりをもって行動する(5分前行動にこころがける)。
注意された時にメモする。ノートに記入する。目につくところに貼紙をする。
きちんと名前、物の名前など、きちんと、わかりやすく書く。スタッフの目につく所に置く、書いておく。スタッフの意志統一、何度も確認する。
自分の傾向を知る。受け持ち患者のプランに事故防止策を入れる。
二重三重のチェック、自分の行った事、自分が行おうとしている事を再度、他者に確認してもらう。
声出し確認、ダブルチェック、メンバー同士で声をかけ合う。
自分の傾向を気づかせることを、個人とのインシデント振り返り時に確認しあっている。
予測される患者名をホワイトボードに記入し意識づけし、夜勤は頻回の訪室をしたり、患者に説明を頻回にする。マンタ着を床に敷く。針刺しはリキャップをしない。
事故が予想される場合やニアミスなどが起った場合、類似事故を起こさないための検討会を行い、対策を立て、実行している。与薬などの場合、患者の名前を声を出して呼ぶ。ベッド柵、徘徊防止マットをフルに活用、使用。手順、チェックリストで確認をする。
予測して対策をとっている→予測された時点でその都度話し合い(カンファレンス)を行い対策を立て、実施している。
予測して対策をとっている。定期的に会をもっている。定期的にカンファレンスをもち、ニアミス、ミスについて話し合い、スタッフ間で同じミスをくりかえさないよう　にする事(対策、予防)。処置を行う時は、一人では確認せず、2人以上で確認する。
予測される事故(転倒、誤薬など)については、カンファレンスをもち、対策を考え、統一した看護を行っている。他部所で生じた事故、ミスについて、自分のところのフロアーで同様の事がおこらないよう、毎月行っている。緊急を要する時は臨時にて実施。
予測しうる事故(転倒、転落など)は前もって、対策(ベッド柵、環境整備、抑制など)をとる。事故が起こったら、必ず報告し、今後の事故防止に努められるよう、スタッフ全体で話し合う。3回確認の原則を守り、実行している。
同姓同名患者、類似氏名などを必ず認識しながら、業務にたっている。院内の事故防止対策マニュアル、事故報告マニュアルなどの情報を得て、同様のミスを発生しないように心掛ている。新聞、テレビニュース等による情報を得て、自己をふりかえり日常業務のあり方を見直している。事故を予測される項目、患者リストを管理日誌等に挙げ、事故予防に務めている。
点滴の準備などダブルチェックをしている。体調の悪い時など他の人にも確認を依頼する。薬の準備をしている人には、途中で声をかけるのを差しひかえる。転倒防止のために必要と考えられる患者にはベッド柵を4か所にする。
与薬では、配薬時の確認を必ず声に出してしている。患者に手渡す時には再度名前の確認をする。配薬業務を行っているナースには、できるだけ他の業務を依頼しない。先輩ナースが個人的に声かけを行っている。
同姓同名、間違いやすい名前などはしっかり明示する。
薬品棚からとり出す時、薬品棚へ収納する時、有効期限や破損の有無、薬品名をチェックしている。全体的には薬品係2名をおき、薬品変更、収納所変更、問題発生する可能性があると思われる時、全員に伝達し、個人でも伝達事項を守るように心がけている。
(1)病棟の年間目標「患者に安全。安楽な看護を提供し医療事故を防止する」をかかげている。(2)看護過誤・リスクマネージメントなどを受講し、スタッフへ伝達講習を実施し、共通の理解を心がけている。(3)医療過誤防止のための対策としてハットメモを作成し、事故防止策の一考としている。(4)医療事故例に学び予防策を講じている。注射以外はカラーシリンジを採用。蒸留水とアルコールの保管場所をかえる、など。
病棟内で事故防止を啓蒙し合い、事故が起った場合は、アットハットメモに記入し、病棟の全員で振り返り対策を考えている。
点滴薬の種類(例えば抗癌剤、子宮鎮痙薬など)によっては、同じ処置台に置かないようにしている。
確認の励行。ニアミスの場合報告し、全員に注意を喚起する。高齢者はベッドを低くする。ベッド柵を必ずつける。廊下の水ぬれは改善する。
患者をフルネームで呼ぶ。療養環境の整備。良好な人間関係作り。
患者をフルネームで呼んでいる。療養環境の整備。良好な人間関係を作ること。
不安なこと、あれっ？と思うことは必ず確認をする。アッとハッと時は「私のとるべき行動」の振り返りと活用について、手順に従う。
「アットハットメモ」に記入し、病棟会などで同じ間違いをしないように啓蒙する。
3度確認を確実に行う。口頭指示は受けない。1度起きた事故は振り返りを行い、2度と起こさないための対処を考える。
患者のレベルに応じて薬を配薬し、服薬を確認する。注射薬、注入薬を区別するため、注入薬にはシリンジにマジックで記入またはラベルを貼る。栓は保護栓を使用する。
確認の徹底。
(1)輸液中の患者についてのチェックリスト使用。(2)使用物品に患者氏名、病室名を記入する。(3)病棟使用の手順書を確認し、行動する。
ひやりハットノートの作成。事故はカンファレンスでスタッフに共有し、原因対策の検討。
必要と認めた患者には、ベットサイドにセンサー(マッ太くん)を設置する。
事故報告書の作成と、カンファレンスでの検討。新人に勤務交替者には、事故報告書を読んでもらい、レポートを書いて意識づけを行なう。
できるだけ1人の人が責任をもって行うようにし、申し送らないようにはしているが、内服などはときどき間違えることがある。
個人の自立に向け、朝・昼・夕のケースを活用したり、チェック方式して確認したりしている。
薬剤の内容を何度も確認。足りない薬品、中止薬、新たに開始予定の薬剤については看護記録に記載し、他のスタッフにもわかるようにしている。
個人的にというのは、時間厳守のものはタイマーセットをしているくらいである。ニアミスや事故はスタッフ間で話し合いをもっている。他には、Hspのマニュアルがあるので、各自それを守るよう徹底している。
当病棟は混合(眼、耳鼻、整形外科)のため、点眼の時刻など定刻に実施しなければならないことが多い。個人でタイマーを所有するよう勧めている。指示票から、自分のメモに転記して、業務遂行する事が多いので、転記ミスがないよう注意している。
確認をふたりで行うようにしている。
各自メモをとり、それを持って行動している。インスリンは2人で確認している。
重要な薬剤はもちろん二者確認をする。それ以外でも、傍にスタッフがいたら、なるべく、二者確認をすること→(誤薬防止)。初めて接する患者に処置等業務を行う時、検査等に行ってもらう時など、本人の名前をフルネームで呼び本人であることの確認をとってから行う。IDカードを渡す時も確認とれる人には必ず目で見てもらう。
転倒事故が多いため、患者さんに応じたベッド柵の変更や、排尿誘導を早めにしたり、車イス乗車時ベルトをつけたりしている。
看護基準マニュアル、業務マニュアルに添って仕事をする。内服薬、注射、輸血等は必ず二者確認を実施する。リスクマネージメントについて勉強しておく。
定時処方箋、臨時処方箋、すべてWチェック。自己管理薬品は受け持ち看護婦がチェックする。配薬はリーダーナースが行う。自己管理薬品は病棟担当薬剤師が指導、確認し、配薬する。
スタッフによっては、基準にはなくても、自分以外の他のナースとダブルチェックをしている。
院内で統一されたマニュアルがある。他病院で発生した事故については、病棟でも同じような危険はないか、すぐに確認、問題があれば対応する。
院内基準の徹底。常に病棟内の業務を見直しをして事故防止を工夫しスタッフに浸透させる。
(1)タイマーを持ち、忘れないようにする。(2)中央で事故防止についてのシステムが変更になったり、新しく手順ができたりした時は、必ず理解し、その決定事項を自分のものにする。(3)情報をきちんと処理し、確実にするよう自分のメモに記入し、実施予定がきちんと終ったことを確認しながら業務している。
事故報告書を書き、フィードバックさせている。ナース全員と年2〜3回面接している。
声出し指示してのダブルチェック。
カンファレンスにて患者の情報の共有を図る。医療事故のニュースを話題にし注意を促す。ひやり、はっとミス、などについても十分に検討する。観察を密にする。病棟との連絡を密にする。
指示確認で、注射については準備する時、ミキシングする時、別々の者が担当し、最終チェックは伝票と指示録を2人で読み合わせをしている。離棟防止。患者の情報チェック。伝達の徹底。転落・転倒予測される場合は床にマットを敷き、ベッドを除去する。
名前を呼び2回以上の確認をしている。点滴終了後の針さしに注意、リキャップ防止。
確認をすること(ダブルチェック、三度の確認)。
手術(輸血)対象者にネームバンド使用、ナース2人でダブルチェック、患者にもチェックをした上で装着。
話しかけるように1人ごとを言って自分に言いきかせている。
個人的に、リスクマネージメントの研修会などに参加し、啓蒙活動を行っている。
注射類に関しては、(1)3回確認(施行直前は必ず指示表と照合して2 人のスタッフでする)、(2)ボトル、注射器に名前を記入する。注射以外のシリンジ(洗浄、ネブライザー液など)はカラーシリンジで区別。
お互いに(2人)で確認し合う(注射指示など)。時間を決め、定期的にベットサイドに行って観察する。
与薬時に処方箋の再確認。必ず本人に与薬する(床頭台の上に置かない)。名前と与薬(薬袋の名前、時間、いつの食後薬)などの確認。
環境整備。点滴ルートの固定。与薬時は指示票・処方箋を3回確認。
業務優先に考え、仕事や夜勤に入る前には夜遊びは避けたり、日勤深夜と続くので仮眠は必ずとり体調を整えている。正確に業務が行えるようタイマーをもっている。医師やリーダー他のコミュニケーションをよくしている。
事故の内容をスタッフが主体的に分析、カンファレンスを持っている。決定事項を対策に取り入れている。取り入れている例として、DIVなどは必ず患者の名前を呼び、内容を説明してから実施している。DIS入などに使用するシリンジはテープで色をつけている、など。
基本を守る。思いこみをしない。エラーを起こすものなどのチェック機構を見直している。
患者の名前をお互いに呼び合う。同姓者がいる場合は、看護室内ナースコールに「同姓者あり」の注意書きをする。
点滴液などは2人以上で声を出して確認をする。処置時は必ず患者名を呼んで確認する。同姓者のいる時は、ナースコールに赤ワクで注意書きをする。
コミュニケーション(連絡、報告を含む)。
小児の安全において、環境整備から常にトレーニングと声かけを行っている。薬剤に関してはダブルチェックを必ず行っている。
ダブルチェック(2人で薬剤確認)。
確認動作。特殊薬に関してはミキシング時、内服時、3度の確認した外に再度2者の確認とサインをする。輸血に関して施行時2者の確認、チェック。
患者の理解力が低い場合、ベッドネームの下に投薬についての注意の札をかけている。薬品の外観や記号だけで何の薬かわかるように頻度の高い薬は一覧表を作成している。
不明な点があったらリーダーナースに確認したり、指示簿の再確認を複数で行っている。更に看護婦間で理解できないことがあったら、必ず主治医に確認(直接)してから実施するようにしている。
(1)プライマリー制で、より患者情報がケアーにいかせる工夫をしている。(2)事故が発生したら、ただちに場面分析し、問題の明確化、対策の立案を行っている。内容によっては病棟スタッフ全員で情報共有する。
針刺し事故→リキャップ廃止。確認を基本にそって行うこと。思いこみをしないこと。疑問をもつこと、わからなかったら相手に確認をする。決められたことはきちんと守る。
他病院での事故の情報を得たら、すぐにスタッフに情報提供し、気持ちを引きしめる。医師の指示は納得ゆくまで確認し、実施する。決して思い込みで仕事をしない。1つ1つ確認する。
指示簿と薬品と患者とのチェックの徹底(声に出す、輸血の医師ナースのダブルチェック)。施行者は必ずサインをする。重症者は毎日医師が指示表を記入し、それをもとにナースが実施する。
ナース間では月1回のカンファレンスで起きた事故ケースをもとに、当事者がケースの説明をして、何が起きた誘因・原因となっているか、個人か体制か話し合うことにしている。この4月からは医師も関連した事故であれば、カンファレンスを(月1回)もってゆくように計画している。
すべての注射・内服に関し、ダブルチェックを実施。
(1)確認の徹底。(2)誤薬防止に、のみ残しトレーを作り活用。(3)転倒防止に環境整備・床の水ぬれなど、常に注意。(4)眼をかける、視野に常にいれておく(老人、痴呆患者ほか)。(5)あれっという思いを大切にし情報の共有をはかり、離院、自殺などの防止をはかる。
確認!!〜基本的な姿勢を大切に。患者への声かけを密に。
病院全体に、「災害および事故マニュアル」がある。病棟用には「事故防止対策と事故発生時対応マニュアル」がある。
同姓が多いので、フルネームで確認の意識づけ。検査出しの時は必ずCT、MR、内科など行き先を記入した名札カードを患者にもってもらう。注射箋でおわった注射などのサイン。
事故防止マニュアルを作成、さまざな事故に対して防止策をとっている。個人的ではなく、全体で指示表の確認や点滴追加時の行動など、統一したものを実行している。
患者の名前をフルネームで読み、声に出す。薬剤名を最後の1文字まで注意深く読む。指さし確認をする、それでも自信がなければ2人で確認する。“おやっ?”と思ったり、自信がない時はすぐに中止し、再確認する。処置のあと15分後には観察にいく。以上5項目を標語とし対策を立てた。
点滴台の選択(患者の状態に応じて)。ポンプなどME機器を使用している患者のラインの整理。動けない患者のナースコールの位置に気をつけている。
与薬に関して、内服薬の残量確認を1日2回行い、与薬もれ、重複などに注意している。指示票をベッドサイドに持参し、点滴の交換・追加などを行っている。自信のない時は、必ず複数で声に出して確認している。
VDSなどの眼剤は、内服したかどうか必ず確認する。自己管理できていても眼剤は本人に渡さず、看護婦が管理する。残薬を日勤、夜勤でチェックする。受持ち看護婦が与薬する。
(1)高齢者の入院、転入の場合、日常生活動作について必ず申し送りをする。(2)不穏な動きや眠剤服用者について、ようすの申し送りをする。(3)確認をしっかりする習慣をつけている。(4)事故防止マニュアルに添う(注射など)。
注射薬に関してリスク管理マニュアルを毎業務ごとに読み、指示票と行動を共にして病室内でも名前、指示票の確認を行っている。内服薬に関しては、1日分をケースに入れ渡して、部屋持ちナースが服用の有無を確認する。介助の必要な患者には担当ナースが確認して内服してもらう。
事故防止マニュアルがあり、事故防止マニュアルに則った行動をしている。事故防止マニュアルの徹底を図るため、毎朝、全員で事故防止マニュアルを確認して意識化している。
事故防止マニュアルにそって実施している。
院内事故防止マニアルを徹底する。ミスになりそうな事柄についてはお互い情報交換し、予防対策を立てる。処置時は医師の指示票を確認して施行する。点滴追加時などは指示票を持参し、内容と患者氏名を確認後施行する(マニアルにそって)。
個人的には常に集中して仕事すること。
申し送りの後、病院の理念を一人が声を出して読み、皆でその日の勤務姿勢と確認の重要性を話してから仕事に入る。
受け持ちのナースが薬を配る。処方された袋にチェック表をはり、配った時点でチェックする。
毎朝、申し送り前に医療事故についての読み合わせ会を数分ずつ行っている。受け持ちナースが返り際にストッパーと、ベッド柵を確認するようにしている。
痴呆による転倒防止。車イスにシートベルトをつける。夜間はベッド毎勤務室管理。
点滴の準備〜作成は、絶対1人では行わない。原則として担当ナースとリーダーで行う。側管は、施行する前に準備する。DIV以外の注射器は、色付き(オレンジ)のディスポ注射器を使用している。確認を3度以上行っている。
業務の確認新人は先輩のチェックを同意。全体的に徹底される行為は厳守する。
勤務に入る前に事故防止マニュアルを一通り目を通している。小さなインシデントでも記録し、自己の振り返りを行う。
介助薬の場合は必ず2人で実施している。
確認。
就職時、年度初めに、オリエンテーションを行っている。
基本的な確認を怠らないように注意している。
事故をおこしそうな患者はだれか、スタッフとの認識統一。
患者氏名は必ずフルネームで確認。薬剤は必ず3回確認を徹底する。
重複確認。シグナルにより確認(残薬で確認している)。
ドレーン、ライン類が抜去されないように固定や場所を工夫している。疑問に思ったら、必ず指示簿で確認する。スタッフに声かけをして、処置を忘れないようにする。
病棟でマニュアル化していること。1.与薬の際、薬袋に記載されている名前を声に出してフルネームで呼び確認する。2.薬はベットで受け取り服薬させる。3.与薬の前に(準備の際)処方箋と現物を照合する。
常に確認すること。別のナースで二重三重のチェックを行っている。
院内の規定に添って施行(内規集など)。勤務時の個人メモ。病棟内での基準作成に従って施行。
声を出して、カード、患者、行為などを確認していく。
転落、転倒に関して、リハビリテーション科の患者層から高次脳機能障害患者にはラップボードを装着している(決して抑制ではない)。定期的に転落転倒に関して調査するようにしている。
薬剤についてはすべてリーダーの役割(事後3〜4年目以上)としている。
医療行為を行う場合、氏名を呼び本人であることを確認している。輸血などに関しては、主治医とともにベットサイドで氏名、血型、Noチェックを行っている。経管栄養チューブ挿入後、レントゲン撮影後、正しい位置に挿入されているか、主治医が確認し食事開始している。チューブの入れ変えが行なわれた時も同様である(病院のシステム)。薬剤の自己管理ができない患者はアナムネなどでピックアップし、ナース管理とし、確実な服薬を心がけている。
1.病棟での薬剤管理に準ずる。2.薬品に関する事故を発見したら、個人だけの問題とせず、公けにして、スタッフ全員が事故に対して認識し、次の事故防止になるよう心がける。
病棟としては、週1回カンファレンスで事故報告書の検討を実施。
行動計画表を作成し、終了事項などのチェックを行っている。内服薬などは必ずダブルチェックしている。たとえば、昼食後内服薬、担当ナースが内服させた後、12:20〜13:00、リーダーナースが13:00〜13:30に残薬チェックをする。
不安に感じたら、それにたずさわるスタッフに数回声かけし、確認を取るように努力している。
確認の励行。
事故に至る前のうっかりミスが発生した時に、経過、原因、対策などについて、報告書を書き、記録に残す。
個人的な工夫はしないように指導している。事故はスタッフ全員で共通認識を持って同じ行動で防ぐように意識づけている。業務前に事故防止規約を復唱し、同姓者を確認し、薬剤は準備・混注・投与までの過程を2者のナースで行っている。事故防止規約は、点滴準備室、ナースステーションに貼り出している。
事故防止マニュアルを正しく運用する。
事故報告書、インシデントリポートを義務づけており、それにもとづき週一回カンファレンスで情報交換し対策を検討している。毎朝報告書を読みあげ、情報公開につとめている。薬剤投与(点滴を含む)、二者確認を必ず実施している。
点滴、抗菌剤をつめた時、薬剤の蓋、ラベルをボトルにはりつけている。患者氏名はカルテと同じ漢字を使用している(カタカナではわかりにく)。
1.各病棟に自覚を促す掲示表あり。目のとどくところで視覚的に注意を促す。2.事故発生や、ハット、ヒヤリ事故に関して、全員報告書を記録させ提出している。3.ショートカンファレンスや申し送り時に情報交換を実施、注意し合う。
事故防止マニュアルを作成、活用する。整理整頓して、業務のスリム化を図るようにする。
注射は施行時、注射箋と薬品をベットサイドに持参し、患者に声を出して薬品を見せながら確認して施行。
何度も確認する、自信がなければ必ずリーダーや先輩と伴に業務を行う。
個人的ではなく、モジラーグループ内で、また病棟全体で行っている(薬の渡し方、表示の仕方など)。
病棟内・事故防止マニュアルを使用。原則に添うように努めている。
それぞれが、それぞれの工夫をしている。
担当ナースとして、確認をしっかりと行い、責任をもって、患者のケアを行う。個人的に工夫していることは特にないが、トレイに各自準備し、準備した担当ナースが薬を服用させる。
手順の見直し。NCP立案。事故防止策が実行されている、定期的に評価する。
個人的な工夫は、スタッフに確認したところなく、病院での取り決め事(手順、基準)に添い、行っている。
事故防止マニュアル作成し、それにそって実施。点滴についてはチェック表を使用し、各勤でチェック(マニュアルに規定を示している)。準備〜実施まで一人のナースが実施する。
同姓同名の注意。指示票を持って点滴交換に行く。
朝令時、業務心得(事故防止に関する行動指針で看護部統一のもの)を全員で復唱、点滴交換手順(病院の手順に基づき、ポイントを復唱する)について復唱する。
観察項目をとり決めたラウンド表の使用。自己抜去防止用、肘ガード、ミートン手袋。
ヒヤリ、ハットBOXの活用。マニアル作り。病棟会での妙読会(事例を通して)。
1.事故マニュアルをよく読んでいる。2.ワークシートなど大切なことは赤枠で囲っている。
個人的なチェックリスト。
1.NCPなど絶対守ってほしいことは赤線をひく。2.守れない人は個人的にも注意している。3.定期的にスタッフの行動をチェックして、その都度指導している。また、なるべく現場を見るようにしている。
リキャップの禁止。情報の徹底交換(ABモジュール共に危険行為の患者は特に情報を交換し合う)。※危険事故防止の為申し送り続行中。
特別にはないが、個々により、重点をおいている点が違う。例、基本動作を行う(注射などの確認、声を出して、3回)。予見、起こりうることを考えながら行動する。忘れやすい、同時に指示をうけた場合など、メモをとる。または、手に絆創膏など、目印をつける。気になる場合は、確認をとり、早くけりをつける、など。
同姓者の入院があった時など、医師、ナースエイドさんにもわかるよう表示を徹底する。
ニアミスノート、事故報告を個人々が読んで、自分の振り返りにしている。
個人衛生に気をつける。わからない指示などはきちんと確認する。多忙な時間ほ心をおちつける。
(1)声を出して確認する時は、恥かしがらないで確認すること。思いこみをしない。あわてない。忙しい時に深呼吸。(2)どんな小さいミスでも必ず原因があるので、報告書の提出と経過を話し合い、確認しあい、業務改善などに結びつけていく。(3)お互いに注意しあえる人間関係を作る。(4)“あれ”と思った事を見過ごさない。口に出す。相談する。
ダブルチェックシステムになるように注意している。
1.3回確認の基本を守ってる。2.点滴ルートが多く、重症患者はベッドサイドで一緒に申し送る。3.各勤務者の連絡を密にしてる。
事故発生時、次から防止するために各個人のレベルで何を注意していくか意見を出してもらう。
確認の徹底。おたがい注意喚起しあう。ヒヤリハットメモの活用。事故防止委員会での業務の共有。時間のゆとりをつくる。精神的ゆとりを持つ。緊張感を保って業務する。
ニアミス・ミス報告書は、各自積極的に記載して報告している。毎日カンファレンスを行い、業務改善が必要との意見がまとまれば、直後に改善し評価している。
病棟としてチェックシステムを確立。声に出して確認(3回、朝復唱している)。指示簿の確認。余裕をもって仕事ができるよう朝に出勤を心がけている。薬剤特に点滴などは何回も確認する(薬関係は慎重にしている)。不安な時は第3者に共に確認をしてもらう。輸血などは何回も何回も確認をする。今までの事故を振り返り、意識して同じ事故が起こらないように注意している。
3回確認する。
声を出して確認—3回。アットはっとノートの記入。薬剤変更ノートと薬袋は、毎日の薬係以外に、夜勤(深夜)が、2人で読みあわせをしている。
絶対にワークシートなどに転記しないようにしている。疲れていると自覚した時は指示確認の回数を増し、声に出して確認している。
ICUマニュアル(手順)の順守。
ハットヒヤリメモを見て参考にしている。深夜帯でのプレメディの量は必ず2人で確認する。
名前を部屋毎に書き、その通りに試験管を並べ、とる時確認し、採血後、再び確認する。内服薬の注入(栄養管より)時の注射器は赤色、ネブライザー吸入などの処置にはブルーの注射器に入れて氏名を記載しておくなどの工夫をしている。同姓の患者が入院中は、ナースコールに別に部屋番号、氏名を記載して貼付し、間違いを防止している。
夜勤時当直医が点滴をしてまわる時(病棟医制)、同姓者がいた場合、ボトルの氏名を書く所に赤で丸印をし、まちがわないでと印をつける。
処方箋と薬品の照合を必ず行う。臨時処方時、ダブリで服用しないように残薬のチェックを行い、多い分は1時ナース管理で保存。臨時と定期処方は色分けしている。特別な薬品は、与薬したナースのサインをする。残数のチェックも行い記録に残す。看護婦管理の内服薬は、部屋毎に分け所定場所に。
抗癌剤作成時は医師と共に確認しながら作成する。投与前に、患者名と確認している。リストバンドで確認している。
基本を守る事を心がけている(3回確認、声に出していう)。
内容確認を2人のナースで行っている。
散剤で同じ白色であれば、一方に赤線を引き目印とする。1回分包にきり分けて飲むだけにしておく。
与薬ケースの使用。ステロイドなどの薬は一覧表を作成し、投薬後にとりつけている。
確認を行う、が基本。栄養管、ドレーンなどにはすべて名前をつける。微量でも誤ってはいけないインスリンなどは必ず施行前に他人とダブルチェックをする。輸血は医師同伴でベットサイドで本人確認の上行う。点滴は伝票で指示チェック、作成時チェック、施行時チェックを行う(薬物は薬剤部より1本渡しで来る)。針さし事故防止で針なしのシステムを使用。転倒防止にマッタクンのシートをおく、など。
確認(カルテ、カーデックス、それでも不明時は主治医へ確認)。ウィークリーディスペンサーの使用。
新聞で報道された記事を切り抜き、更衣室に掲示。また、ナース間の引き継ぎ時などに注意し、意識をもって勤務するようにしている。投薬時指示簿確認しながら行っている。
自分が実施する注射や薬など自分で準備する。精神科としては、巡視時、病室外からはじめる(洗面所、汚物処理室、トイレなどをみたあと病室をみまわる)。暴力行為のおそれのある患者には、避難できるスペースから話しかける(病室の隅の方に行かない)。自殺企図のおそれのある患者の情報は、常に頭に入れておく。
本年度、事故防止についての個人目標行動計画をたて実行している。
ベンチレーター使用中など、条件や注意事項を記載したカードをベットサイドに表示しておく。誤薬防止のために内服、注射薬の準備は必ず二人の眼で行う。粉薬は内容が不明なので、氏名と薬剤名を1袋ずつ記載している。
日頃のミスはどうすれば起こらなかったか、など話し合うことで、次回にミスしないようにしている。新聞などでの医療ミスなども、みんなで話し合いの場をつくっている。
声に出す(指示内容、業務内容や手順)。タイマーを持参。
色つきシリンジの使用—内服や、胃チューブからの注入時に使用。針さし事故防止—リキャップ防止の徹底と工夫、専用(針入れ使用ずみ)の使用(大きめのもの)。
三度の確認。複数の人目での確認。声出しての確認。一息つく自己コントロール。平静心。
各勤務帯のリーダーナースにスタッフナースは報告をし、リーダーナースは必ず責任をもって指導する。確認を3回する。針さし事故防止の為使用後の針を持ち歩かない。
病棟で事故防止のための月間目標を決めている。リスクマネージメント係を4月から立ち上げる。個人的な工夫として、3回以上の確認を意識づけている。
薬剤確認ノート。役割分担チェックを行っている。
危険が予測される場合や危険につながっていたかもわからない事例について、看護婦と責任者でふり返り、今後どのようにしたらよいかを話し合いをもつ。
(1)一回投与毎に投薬表に各自の印を押す。(2)投薬準備、処理な担当ナースができるだけ管理をする。
事故防止マニアルの指導。
事故防止委員会が1ヵ月間の中で起こった事故に関して集計を行い、最も多い標語を病棟内に掲示している。
病棟内委員を決めてその月にあった事故、また事故に至らないが△
月1回、業務会議で事故内容を発表し、スタッフに知らせる。それにより改善策を皆で検討している。
伝票と患者、物品などの3度の確認を怠らない。ノートに書く時に色鉛筆使用、行為がおわれば、線を引く。
看護体制上はプライマリーナーシングであるが、薬については各チームのリーダーナースが受領と確認を行って渡している。
小児病棟であるため、付き添い人のベッド柵の不備で転落事故が急増している。ベッド柵に危険を呼びかけるプラカードをつけ、事故防止パンフレットを配布している。
患者の名前はフルネームで確認する。点滴は伝票をベッドサイドまで持っていき、ベッドネーム、名前を呼び確認する。事故ノートを作成し、皆に読んでもらうようにしている(共通認識を持ってもらう)。
確認をする時、お互いに声をかけ合うようにしている。同姓者については、チームで意識づけして、名前迄確認するようにしている。事故にならないまでも間違いをおこしかけた時など声をかけ合うようにしている。
誤薬予防のため特殊薬剤に目印をつける。表示を使用(例、内服薬、注射薬と書いたボード使用)。月間標語を朝のミーティングで声を出して皆で読む。アットハットメモを使用。
薬品は準備の際、注射器に吸う際、片付けの際、少なくとも3回は確認する。
与薬表に印をおし、チェックする。患者の氏名を呼ぶこと。ベッドサイドネームを確認する。
院内事故防止委員の他に、病棟内に事故防止担当者を設けている。月1回の業務会で前月の事故に関連する状況の把握と反省をし、翌月の目標をたて病棟スタッフに通達し、全員の防止への意識づけを図っている。
プライマリ看護体制を取っているので、受け持ちあるいはアソシエートナースが処置、点滴など、作成・交換をしている。
確認の周知徹底。
患者名をまちがえないように確認する(ネームプレート、声を出して呼ぶ、声を出して名のる)。受け持ち制とする(顔をおぼえる、名前を理解する)。輸血はベットサイドにて接続する際、2人のナースで実施する。転落・転倒防止については、入院時に転落・転倒スコアを判定し、状態にあった防止策を検討する。事故防止マニュアルを守る。
薬包に内服月日、色分けによる内服時間明記を行っている。注射は、ダブルチェックを必ず行う。内服薬セットについても、ダブルチェックをとり入れ中。処方薬(内服)の内容確認を病棟ナースが行っている。平日で約2時間、定例で約4時間かかる。この確認で、薬局誤りを発見できることはあるが、本来必要な業務だろうか？確認業務としての工夫などがあれば、教えてほしいと常々思っている。
たとえば、ニアミスやミスがあったりした時は話し合って、その都度改善している。
与薬は担当看護婦が確認の上行う。
事故発生と同時にその原因を追求し、早急に病棟スタッフへ申し送りと二度と事故が起らないよう、再度病棟会議で検討するようにしている。病棟での事故委員の4名が主となり事故対策に取り組んでいる。
麻薬の投薬、および輸液をつめる時、ダブルチェック。固定チームナーシンクによる申し送りを薬と患者受け持ち別に分けて見やすくしている。
先輩ナースや新人ともに新しい薬や点滴、治験薬など、医師に確認している(治療内容、処方内容、副作用について)。
確認を怠らない。DIV、内服などWチェック。
他のナースとのダブルチェック。前日指示票との量確認。抗癌剤は医師→受け持ち、受け持ち→他ナース確認後溶解、接続後他のナースと確認。
単位や量が間違いやすい場合、指示表に赤線を引いている。
ベッドネームは見やすい位置とする。同姓者、類似姓者は、申し送りの際に毎回申し送る。
ある程度個人管理できる患者には、一日用の薬箱に薬を入れて渡している(一日分)。
(1)フルネームで確認する、呼ぶ。(2)複数の人で確認する。(3)受け持ち患者の指示は可能な限り受け持ちナースが行う。
事故防止のためのチェックリストを活用している。
常に自分を疑う。手順、基準に基づく行為をする。与薬時は必ず声を出して処方箋と確認する。
電話で依頼を受けたら必ずメモ用紙に書き、T.Lに渡す。処置など必ずワークシートに書き出し、終了したらチェックをする。すれ違う患者すべてに対して、点滴の部屋番号、氏名と滴下状態を見ている。
チームリーダーは指示表をわかりやすく、重複しないように、指示の変更があった時点で担当医に指示まとめをしてもらっている。注射の時間の変更は処置伝票にも書いて注意を促している。輸液ボトルに患者氏名を書く時は、ラベル側に書いて確認しやすくしている。工夫というより、院内でのとり決めを一人ひとりの看護婦が行動できるよう、常に注意を促している。
基本的な事を省略せず、1つ1つ確実に行う。
病室移動が多いので、患者が移動する毎にベットネームを明示する。
看護は、まず対象を明確にすること。次に、行う行為を明確にし、声に出して確認をする。看護・診療補助行為とも、準備〜実施〜後片づけを一人の人間が行う。一連の行為は分担したり、引きついだりしない。実施し終了時は、T.L.に報告。
看護手順があり、それらに沿って実施している。わかりやすい方法で、あまり手順を複雑にしない。
患者の氏名・病室番号・指示表の確認などを声に出して行っている。基本を忠実に守るよう個人が努力している。
マニアルを活用する。声を出し名前を呼ぶ。
(1)消毒液は薬剤部の製剤室で使用時の%で濃度を調整したものを用いる。(2)やむを得ず消毒溶液を作成するものは、薬杯と容器を一緒に準備しておく。(3)経管栄養に用いる注射器はカラーシリンジを用いる。(4)内服薬は看護手順通り行動する。声を出して読む。処方箋に実施サインをする。
事故発生時、何が原因なのか、自分の問題として分析させ、面接でフィードバックしている(個々への意識付け)。新聞などの医療事故の報道を掲示している(引き継ぎ時に申し送るよう指導)。
麻薬、輸血はダブルチェックしている。
基本的な行為を確認する。病棟内の目につくところに薬剤mg量。
看護基準、看護手順などを活用し確認している。
病棟に「患者の安全を守る係」があり、事故防止についてリーダーシップをとっている。月1回、KYカードを記載。ミス、ニアミスがあった場合、レポートを書き、スタッフ全員がそのことについて考え、一人一人が意見を記載する。
1人の患者に使用する薬品は1トレイに準備(1患者1薬品1トレイ)。作成(準備)〜施行まで、担当ナースが行う。薬剤与薬(DIV、IVH、内服などすべて)時、患者に対し、声を出して「○○号室の○○さんですね」とフルネームで確認し、「今から○○をつなげます」と説明してから行う。
(1)事故報告書をファイルし全員で共有、カンファレンスにて話し合っている。(2)K.Yカードにて、事故を未然に防ぐ。(3)手順、規準の作成。(4)看護ワークシートの使用。業務の最終確認はTLと共に行う。
1.与薬(内服薬、輸血など)について、実践能力評価を年間計画で行っている。2.ナース個々のデータ、ニアミスを分析して、問題について具体的に実践指導をしている。3.指示受け付け、問題について、医師に問題提起している。4.他病院でのトラブルを全員が自分の問題として受けとめるよう動機付けを与えている。5.常に初心にもどり、患者の常態条件などが把握できるように、患者とコミュニケーションをもつようにしている。「患者は大切な人」という基本は大事。
処方箋・注射箋のダブルチェック。個人でのセット時および患者施行時のチェック。薬剤の効能についての学習。
若年層のナース(1〜2年目)は確認の際、まず自分で確認し、先輩ナースに声かけ、一緒に確認している(ダブルチェック)。
各自が個人の目標を立て、工夫している。
病棟の事故防止委員が工夫している。インシデントレポート・看護事故報告書を積極的に書いている。事故につながる危険がある時は、お互い注意しあっている。
内服などについては朝指示票を確認し、処方箋ももち歩く。
ヒヤリ．ハットレベルの事故まで報告としてH.ナースにあげている。毎朝のカンファレンスで、事故・インシデントについて報告。
基準を守る。事故報告の共有。タイムリーなカンファレンス。
連携が必要な部署や部・科の情報を積極的に得る努力をしている。業務を変えたい時には話し合いをしていく。ハッとした出来事などを種類別に集計する担当がおり、表にし、全員の目にとまるように表示している。業務改善で気づいたことは、すぐ申し送りノート活用で連絡したり、婦長へ要求にいく。
指示簿確認を業務開始前に行う。受け持ちとリーダーが時間処置や抜けやすい投薬など確認し合う。タイムスケジュールをフリーと受け持ちは確認しあっている。患者にも薬の確認を行ってもらい、お互いが確認している。
1.基本を守り仕事をすること。2.業務で忙しいと感じた時は一度すわり、気持ちをおちつかせる。
(1)定期的カンファレンス。(2)ダブル確認。定期的カンファレンスに、事故またはニアミスが生じた時報告書を出してもらい、個人面接、必要時全体で検討。ミスにつながるような業務内容は毎月カンファレンス時問題提起してもらい、改善をはかっている。
処方箋の渡し間違いの防止。氏名の復唱。IDカードあるいはポケベルによる確認。
1.ニアミスも含め、事故報告書に事実を書き、ふりかえりと、全スタッフで共有するためカンファレンスで話しあい、解決策を出し合っている。2.小児病棟の特徴として、安全管理を個々に意識し、たとえば、個々に合わせたベッドのサイズあるいはベッド柵は必ず上げるなど、行っている。
初療室は口答指示が多いため、「○○、○mgですね」と確認する。準備した薬は、シールに薬品名、○mgと書き、貼る。点滴ルート作成時、はずれないよう輪ゴムを使用。
患者状態把握、治療の経過および治療の必要性の理解、入院期間が短いので、必ずリストバンドおよび名前を呼んでの確認、事故事例の共有化、すぐにカンファレンスを開き、対策を検討する、など。
内服は内服伝票だけで投与するのではなく基本は指示簿になるので、内服および注射・処置は動く前に指示簿で確認する。内服の管理は、内服をあげた人がそのつどサインを行い二重投与、投与わすれに注意を行っている。内服自己管理の患者にも内服チェックリストを持ってもらい、内服したかどうか確認、患者・看護婦のお互いの確認を行っている。
ナース同士の組み合わせ(勤務表)、リーダーシップをとれる人を配置を原則として、やむをえず2〜3年のキャリアのみになった場合、全員に注意するよう早くから声かけておく。事故発生時、くりかえし発生しやすいかを検討。必要な対応策を他部門と調整。転記業務最小限にする。
他病院で生じた医療事故の記事を切りぬき、みんなで読むようにしている。事故につながりやすい事柄をお互い注意しあうようにしている。病棟の特徴から、転倒や転落につながりやすいので、患者を1人にする時(トイレなど)などは、時々確認をしにいくなど、観察を密にしている。
確認を何かもおこなっている。
健康管理、疲労をのこさないように体調を整える。病棟内で発生する患者の苦情はできるだけ早く(速やかに)解決する。病棟廊下にはできる限り物を置かない。同姓者を同室にしない。入室時はベットネームと部屋番号を確認する。その上で名前をフルネームで呼ぶ(逆に同室にして、フルネームでまちがわないようにするという方法もあるが、当科はしていない)。名前はフルネームで呼ぶ。ボトルには部屋番号、患者名(フルネーム)、薬品名、量、時間、滴数を入れる。ルートの接続部は輪ゴムの使用やテープでの使用で固定する。申し送り後はラウンドし、ルートの確認を行う。廊下に水がこぼれていたら、早く拭きとる。
病棟として、病院としての工夫。
声に出して確認する。見える所に注意書きを貼る。インシデントの段階からナース全員が共有する。
個人のミスでもオープンにし、チームで共有化し、システム上の問題あれば、チーム全体で対策を考えるようにしている。事故など報道あれば、皆に伝えている。人手が少なかったり、忙しい時には、一声かけ気をひきしめるようにしている。
レポート(ミスをおこした時、事実関係を記録し、以下の内容を盛り込んだレポート)を書く。原因分析、自己分析、ミス予防行動の習得をまとめる過程で、失敗をくり返さないようにする。
薬剤調合時、声を出して確認する。手術場への搬送時、ネームを確認する。
ミスも含めてすべて、報告を書かせ、一定期間で要因分析を婦長がし、副婦長と対策を検討している。内容によっては、副婦長とスタッフで話し合わせている。輸血などの約束事項を文書で残し、オリエンテーションしている。
注射は実施する人がつめる。注射、輸血などの指示は基本的な確認を行う。輸血や化学療法時は、複数の目で声を出し、ダブルチェックをする。自己管理の内服、ナース配薬のものの区別を明確にし、ワークシートに表示する。化学療法の一覧表を作り、全体を把握する(誰に何のchemoがいってるか)。事の大小を問わずミスの報告書を書き、ふりかえりをすると共に改善策を考える。
ダブルチェック機構をずい所にとり入れる。情報交換を密にする。3回確認。ハードな科なので、日常の健康管理。
病院全体、また病棟全体で事故防止対策に向けていろいろ検討している最中である。マニュアルをよく読む、何度も確認する、声をかけ合う、慣れで仕事をしないなど、姿勢面に努力している。
(1)与薬時、顔と名前を必ず確認。(2)与薬袋はフルネームで書く(マジック)。(3)残数確認。
事故に至らなかったものもすべて報告させ、昼のカンファレンスで問題を全員で共有する、申し送り簿に記入し申し送る。まちがいやすいものは同じ場所におかない。体内に入れるものとそうでないもので使用する処置台および流しを別にする。容器の形・色分けをする(似たものにはカラーテープなど使用)。
事例を自分のものとしてとらえ、マニュアルに添って実行している。
個人的に工夫というレベルではなく、皆で共有することを心がけている。患者の自傷行為・薬物損壊などの事故については医師も含め、討論したり、事後にカンファレンスで事実の概要を伝達し、フリートークを行い、共有化に留意している。
基本的な確認を怠らないように注意している。また小児の場合には微量のため、単位までよく確認することを注意促している。
(1)薬、注射など三重の防御対策を講じているが、お互いに声をかけあって、確認。(2)せまい病棟環境に多くの医療機器を使用しているため、常に患者の安全が保証されているか、チェックし問題あれば指摘しすぐ改善する。
チームとして取り組んでいるので、その中で個人が努力している。ミス・ニアミス記録ノートへの記載と、1ヶ月毎に病棟で分析、発表、対策啓蒙。2度とおこしてはならない重大なものは、ロールプレイ(再現)し、システムの問題、個人の問題を考え述べ合う。病棟での取り組みを看護部へ集約し、セミナーに活用する。
与薬時のダブルチェック。指示の確認を慎重に(カルテを必ず確認)。
基本的な確認行動(3度確認)を怠たらないようにする。同姓者がいる時は申し送り簿に書いて注意をよびかける。同姓同名者がいる時は与薬車などにも注意を呼びかける、貼り紙をする。麻薬や輸血は2名で同時に確認する。
病棟での取り決めを各自が確認し、徹底する努力をしている。
複数確認(ダブルチェック)をする。カンファレンス、リーダー会議、病棟会議でニアミスなどを共有。基本を守る。
個人衛生に気をつけ体調をととのえる。ヒヤリハットノートに目を通し、他人のヒヤリハットを自分の経験とし共有する。
初心、基本に戻る。あわてない、冷静を保つ(落ち着いて仕事をする)。確認を確実に行う。
何かをする前に、1秒でも2秒でも「ストップルック」する事をスタッフに声かけ。
事故防止策の伝達と啓蒙(申し送り、病棟会、チーム会、カンファレンス)、事故防止教育(日々の伝達、定期的な勉強会、新人教育)、事故防止分析(基礎データー、インシデントレポートなどから)。ダブルチェック、すべての処置をダブルチェック。ゆとりある、協力体制の生まれるようなチームづくりの工夫。リーダーの育成など。
声出し確認(点滴をつめる際)。情報収集などの申し送りをしているが、事故につながりそうな患者(痴呆症、高齢者など)は、じかにベッドサイドで患者をみな申し送りをする。
確認事項、点滴詰めや薬の確認の際は周囲の医師、ナースに声がけ必ず2人確認をする。点滴追加時は、点滴に貼ってあるラベルは声を出して読んで確認してから追加する。
複数で確認。視覚で訴えるための貼紙(注意)。
声をだして安全確認をする。2人以上で確認する。口答申し送りをさけ、メモなどでおくる。
基本的マニュアルの活用。声出し確認の励行。ダブルチェック。
3回確認。復唱。
3回確認を厳守している。お互いに声かけしながら実施。
患者確認(名前の確認)。点滴ボトルに患者毎にフルネームで記入。患者および薬剤の復唱を声を出してする。
常に声かけをしている。
ナース間のコミュニケーションをよくすること。事故防止について朝のカンファレンスで注意を呼びかけている。確認を忘れないよう努めている。
安全確認をしながら業務をしている。
環境整備をしている。
指示確認。指示と患者名の確認。実施時の名前確認(ベットネーム、名前を呼ぶ)。点滴ボトル交換時、患者の名前を声を出して呼ぶ。
マニアル・約束事に従って行う。余裕をもって出勤する。
内服介助の場合→1人ずつ1袋にまとめ持参し渡す。
与薬・注射などの医師の指示がおかしいと思ったら、分量、回数の確認するなど、また薬に対する知識を増やすよう個人の努力と服薬理由を考える習慣をつくること。(工夫でなく努力している)。
1.事故、ニアミスなどの事があったら即、リーダーと婦長へ連絡義務の意識づけ。2.文書での報告をもれなく行い、検討する方針を徹底している。3.ごく細かな、高度治療を行う患者には、連絡ノートを作成し、日常の小さなことでもメモし合っている。
ガイドラインの作成。
事故防止マニュアルを病棟で活用している。
患者のADL、身体障害をアセスメントし、病室に防止策など表示したりしている。看護計画に立案している。
薬剤に関しては、相手がベビーであるため、ナース同士での複数確認を行っている。
ヒヤリハットノートの活用。ケース検討会をもつので意識づけとなっている。
個人的ではなく、病棟全体で(1)乳児転倒転落防止基準(2)幼児転倒転落防止基準(3)学童転倒転落防止基準(4)点滴管理手順、を作成し、実施している。
1.患者の情報から、事故のリスクがあるかないかを判断するための項目を明示し、それを参照しながら、看護計画の立案をしている。2.事故、ニア事故に関して、すべて状況報告を記入し、行動を振り返っている。
1.内服薬の自己管理を行うにあたっては看護基準をクリアしているのかチェックし定期的に確認をしている。2.誤薬または、ニアミスがあったら、本人またはスタッフと話しあい共有化し対策をたてる。準備のときは指示を声に出して読み自分の耳で聞き間違いを防ぐ。
指示・実施表、処方箋をベッドサイドまで持参をする事を徹底。内服薬は残数の確認(6項目の注意事項あり)。
点滴ボトルにフルネームで記入している。同姓者がいる場合、申し送りの場で注意を促している。
処方箋・指示箋はベッドサイドに持っていって確認することをルールとしている。
転倒の危険性のある患者の場合看護計画を立案。場合によってベッドをはずし、畳の上にマットを敷いて休んでもらう体制をとる。リキャップをしない。トレーを使う。
確認の原則を怠らない。各シフトのナースがそれぞれ確認する。病態と関連させて、処方内容を確認している。医師に説明をしてもらう。
勤務前は休息を充分に取り勤務に出る。ベッドサイドに行って確認をする。注入時は入っている元をたどり、確認してから開始する。思いこみを防止するため、一度に持続注射薬を作成しない。不安な時は他のスタッフ、医師とダブルチェックをし確認する。新しい薬、知らない薬剤は文献をみて知識を得て再度医師に確認してから施行する。緊急入室時早めのダブルチェック施行する。
ヒヤリメモ、事故報告書の提出の徹底。
フルネームで呼ぶ。フルネームで確認する。気動、難聴、感染症をネームボードに明示している。
(1)患者をフルネームで確認する。(2)点滴ルートの確認(指さし確認)、声に出して言う。
ワークシートチェック。患者フルネーム呼び。事故報告。
転倒転落のリスクの高い患者に、リスクマネージメントを行い全員で共有する。
思い込みによる行動はやめる。書類(指示書)による確認。ダブルチェック。
1.Wチェック。2.3回必ず確認。3.マニュアルの活用。
ヒヤリメモの記入・事故報告の記入を全員で共有。
(1)ヒヤリメモの記入。(2)報告・連絡・伝達の厳守。(3)ダブルチェック。(4)フルネームでの確認。(5)声に出していう。(6)疑わしい時には必ず確認。(7)材器の操作方法をマスターする。(8)技術力のアップ。(9)知識不足の解消に努める。(10)とにかくリスクマネージメントを各自が行う。全員で共有を図る。
ヒヤリメモによる情報共有。
組織としてリスクマネージメント作成、それに基いて実施。大きな事故、対応ミスなどがあった場合、即緊急勉強会(医師、ナース)を同時に開催し、検討会を行う。
麻薬、毒薬、劇薬、向精神薬の管理は基準を作って統一化している。受け持ち医師が変わった場合、内服薬、注射薬に関してのとりあつかいで病棟でのとりきめを、その都度、婦長よりオリエンテーションの時間をもうけ行っている。
事故報告書を記入し、病棟全体に周知する。
物品、薬品の表示されている場合は、所定のものは所定の位置に戻す。定期的に器具の整備、点検、整理を行っている。病棟での約束事を守る。自分の間違いやすいパターンを知って注意をして業務を行っている。不信を抱いた時は、ひと呼吸おいて考えたり他者に聞いてから行動している。不明確な指示は確認をする。思い込みをしないようにしている(確認を必ずする)。マニュアルがあるものは、それに沿った行動をしている。
事故について原因対策を報告するようになっている。また事例について皆でカンファレンスして解決にあたっている。
声を出して確認をする。2人のナースで(あるいは医師と)一緒に確認をする。指さし確認をする。マニュアル通りの手順で行っていく(省かないで行う)。1つの業務は最後までとおして行うようにする。中止した時は最初から見直す。後回しにせず、その場で片付けていく。
伝票の確認復唱。不安な時は同僚、医師に確認する。事故時に報告書を書き、どうして起きたか、どうしたらよかったかを記入。病棟会で事故報告書を皆で話しあう。
ミスがあった場合、事故報告書を記入してもらい、原因の分析を行い、月に一度病棟会で発表し、対策を話し合う。また報道などで、医療ミスが報じられた時、新聞の切り抜きを貼り出したり、ことばで伝え、身近に事故が起こりうる要因がないか見直している。
ニアミスはヒヤリハットノートに自発的に記載し、小さい事故でもすべて報告書に記載し、ふりかえりと対策を考じている。病棟会などで話し合っている。個人的には、ゆとりをもって仕事ができるよう、出勤時間も余裕をもって出て来て、情報収集したり、何でも話し合える雰囲気作りをし、コミュニケーションに支障を来たさないようにしている、また各自、確認ミスを防ぐためあわてずによく見て、認識するように心がけている。
自殺、離院については、情報の共有を行い、安全確保のために周辺に危険物を置かない、患者の観察に注意をする。薬剤については、同姓の薬箱は離しておく。
各人がヒヤリ、ハッとしたことを、報告し(口頭、文書)、病棟会議で共通認識し、自分のこととしてとらえ、事故防止に役立てている。
シリンジ—注射以外の使用にはカラーシリンジを利用。注射薬などは誰の何かを明示。約束事を決めている。
確認の行為の徹底。指示書を転記せず使用し、その内容に疑問を感じたら再度確認をする。自信のない時は必ず相談をしたり、指示をあおぐ。
毎朝申送り始まる前、事故防止の呼びかけ、確認するよう、朝のあいさつと同時に話す。病棟内一斉放送(朝・昼・夕)。「ひやり」「はっと」の報告を受けた時は直ちにスタッフと共に原因追求し、注意させる。
指示内容と薬剤の確認チェック。指示内容と量の変更時のチェック。薬袋に薬品名を記入(主に重要なクスリ)。薬袋に服薬時間(例—朝、夕)を明記する。向精神薬については患者毎の施用票を使用し、残薬確認する。
指示の転記をできるだけしない。確認を行う。
指示を複数で確認。
指示内容を複数で確認している。注射以外のシリンジはカラーシリンジを使用、トレイを一目で分かるように区別している。名前を呼んで(何号室の○○さんフルネーム)確認後、処置する。
基準に添った方法(確認の徹底)を行う。
(1)集中する。(2)確認する(3回、複数の人と)。(3)わからないまましないで、医師あるいは先輩に聞く。
食事交替、病棟を離れる時などに、できるだけメモを書いて依頼していくようにしている。医師の指示であっても疑問を持ったら再確認する。内診時には患者の確認のために「お名前は？」とたずね、自分で名のってもらう。
同姓患者はフルネームで呼ぶ。廊下に必要以上に物を置かない。輸血施行時、必ず医師と行き、介助する。点滴準備、3回確認する。転倒、転落に気をつける、患者に段差がある場所など充分オリエンテーションをする。浴室は段差があり、ドアを外開きにしたので、気をつけるよう表示をドア、床にしている。
処方袋から各患者の薬杯に入れる時は、集中して行える場所を選ぶ。処方箋との確認、入れる時の確認など、必ず行う。同姓者、似た名前の患者の薬杯は(赤で)印をつけ、隣り同士にしない。残りの薬を確認し、うっかりミスの予防に役立てる。
まちがいやすいアンプルなどは、見本を作り注意を喚起する。
ミスにつながりそうなことに気づいたら、その都度声をかけあう。患者にも事故防止について啓蒙する。確認を怠らない。
(1)健康管理に気をつけて、体調を整えて出勤している。(2)ヒヤリハットノートを作り、情報の共有をしている。
ヒヤリ・ハットノートの利用。
事故防止グループで転倒・転落防止マニュアルを作成し、リスクの高い患者の看護記録と、ナースコールの名前の新に緑色のテープを貼って意識づけを行い、チェックリスト表により、確認を行っている。
インシデントは連絡ノートに書いて申し送る。インシデント、アクシデントについては、カンファレンスをもつ。
各方面(医学、薬剤、環境など)の知識の学習を深めている。要注意者への指導、後確認。
健康に留意し体調を整える。確認の上にも確認。観察力、判断力、注意力を常にもつよう努力する。ルールは守る。一処置毎の確認。コミュニケーションを充分にとりよい人間関係を保つ努力をする。
基本的に何事も3回、段階的に確認するよう努めており、「ひやり」「はっと」に関して、発見者がインシデント・レポートを記入して院内の安全委員会に提出するよう努めている。
3回確認、ダブルチェックをきちんと行なうよう、常に意識づけをしている。
救命センター内での細部にわたるチェックルールがあるので、その決めた事の厳守が基本。各自がそれ以外の情報(雑誌、その他で得た新しいもの!!)を得た場合には、全員に伝達共有する事にしている。インシデントレポートは、意識して提出している。
与薬時、事前にこの薬の単位をまちがえたら最悪の場合患者はどのような状態になるのか、頭の中でシミュレーションしてみる。再度、量、単位、薬品名を再確認するという行動をとっている(例、インシュリンの単位、薬品名)。
同姓者については申しおくりノートで各勤務交代時に注意をうながしている。
確認すること。復唱する。指示の書き写しはしない。サインをする。Tel指示、口答指示は受けない。点滴ボトルへの名前表示は、コンピューターより打ち出されたシールを利用する。メモ書きは過信しない。
現場では思い込みをしないよう自覚しながら業務にあたり、確認を指示表、患者フルネームで確かめる。また、外部研修に参加し自己啓発する。
薬品ラベルの色分け、また、置場所の区分けをする(類似薬品)。
患者側の事故防止として、(1)患者の全体像の把握を入院時にするよう努めている。Faも含めて情報を集める、(2)入院時に家での生活ぶりをチェックし状態の確認をしている。看護婦側の事故防止として、(1)確認・相談を頻繁に行っている。また、朝申し送り前に当日の検査・手術の注意を皆で行っている。(2)長期になる患者にはプライマリーナースがいて、人間関係を良好に保てるよう、また治療内容も把握出来るようにしている。
事故防止係を作成。事故発生時には事故報告書を記入、分析し、病棟スタッフへ伝達する。
注射準備台と洗浄液準備シリンジが色分けされて、別々の処置台が設置されている。不穏患者、脳外患者の病室では転落防止のため座敷式ベットも用いる。ルート類の多い患者の処置は指差し確認、明記したテープなどで入っている場所、種類を明確にしている。能力優先もとり入れているのでうっかりの多いナースは指導者もつけるが、重要な仕事は受け持たせない。同僚同士声を出して何の仕事をしているのか、しようとしているのか分かるようにしている。
手差し確認の実行。二人の眼での現物確認。薬品の置き場所を、類似品を別々にして区別している。フルネームでの確認。
連絡、報告、相談などいつでもスタッフができるよう、人間関係の問題には細部に亘り気を使っている。スタッフの技術面でのチェックは自分のかかわりの中でもチェックし、指導する。事故分類をして統計的に見ていく必要があり、病棟の特殊性もふまえ、手順マニュアルは作成している(時間、曜日、経験年数、場所など)。事故事例をカンファレンスで話し合い共有化しているが、定期的に朝のカンファレンスで意識して指示を出す、または考えて行動できるなど話合いの時間を多くしている。常に環境をととのえ、業務が円滑にすすむよう、備品、薬品、患者のベット周囲などの整理整頓に力を入れる。医療器械の定期点検や救急時すぐできるような(人工呼吸器セット)対応をする。スタッフの能力、その他業務量の問題を考え、特に勤務表作成には充分考慮している。一日一回は必ず患者とコミュニケーションを持ち、気付いた事をリーダーへ伝え、看護計画の評価修正などを一緒に考える。
(1)患者の入室・帰室の際は、ネームバンドの確認、患者本人からの名前の確認、看護サイドでの確認を必ず行う。(2)TELでの患者確認(入室などの連絡)は必ず、フルネームで行い、内容の復唱を必ずしてもらう。(3)手術中のガーゼカウント、機械カウントについては、声をかけ合い、必要に応じて行ない、回数にこだわらない。(4)業務上、細いな事でも連絡、報告、相談を行うようにしている。(5)麻酔医依頼の薬品準備については声を出して、薬品名を復唱して確認している。
自己の中で二重チェックを行う。ナースコールはできるだけ他の人にとってもらう(点検準備時)。
誤薬、転倒、転落、ルートトラブル、呼吸器や保育器の事故などおこりやすい事故に対して、事故防止マニアルを作成しており、それは具体的なものである。その方法が実施できているか3〜4ヶ月に一回ずつ定期的に自己チェックして評価している。事故を起こしやすい(個人的問題)ナースは、毎月、事故防止に対しての自己の評価をレポートし婦長に提出。事故は起こすものという、意識をもって、新人も経験を重ねた人も、同じレベルでの確認をするように、よびかけあっている。
患者名をフルネームで確認する。同姓者が多いので、個人だけでなく病棟全体へ周知させるよう声をかける。
転倒、転落予防のためのチェックリストを使用する。
各病棟に事故防止担当者がいる。担当者を中心とした防止活動をしている。その活動の中で各種事故防止マニュアルに作事しているため、各個人はそのマニュアルにそって予防行動をとる。また、婦長がリスクマネージャーとしての役割をとっている。
マニュアル原則を厳守。
精神科では看護婦の観察や関わりが事故につながることが多いので、事故を防ぐ、事故につながらない看護を大切にしている。気になることは問題提起し、チームで共有する。病棟の枠組みやマニュアルに加え職場環境や個人の傾向を認識し各人が工夫している。チームとしては々の取りくみをしている。
事故報告書を通して、ナーススタッフでミーティングをしている。
個人にまかせているが、自己残薬チェックを行うナースもいる。伝票と薬袋の並び方の統一や、伝票を誰がみてもわかるように(変更指示など)、記入時、他者に確認してもらう。院内の事故防止委員会があり、各病棟に担当者がいるので、組織的にとりくんでいる。
転倒予防のために、入院時、スリッパやはき物の点検をし必要があれば、ゴム底靴やぞうりに変更している。転落予防のため、入院から3日間は夜間両側にベット柵をつけ、それ以後状況をみて使用継続の判断をしている。せん妄状態、徘徊のある患者には離床警報装置を利用している。内服、注射の誤薬予防としてマニュアルを作成し、残薬チェック、他者も確認する二重チェックシステムを実行している。
誤薬を繰り返したナースが、自分の与薬準備内容の確認を自ら同僚にたのんでいる。
転倒リスクチェック表の使用。
看護部で作成した、リスク対策マニュアルにそって、行動するようにしている。
個人的というより病院全体での事故防止対策が浸透されている。たとえば、注射器の持ち運びは必ずトレイを使用する、また、誤薬などに対するリスク対策マニュアルの活用など、まだまだ厳守されないこともあるが。
輸液ポンプ使用時、ポンプを過信しないよう、ボトルに残量を印し、照らしあわせている。ベッド柵をこえ、またはベッドから降りて転倒する可能性がある場合は、床にマットレスを敷き、臥床してもらう。責任が持てない他チームの患者においては、状況が許す限り、そのチームで対応するよう声かけしている。
医師・薬剤師とのコミュニケーションをとること。不明な点は必ず確認すること。事故発生後に報告し、予防策を必ず考えるように指導している。
ネームバンドの使用で患者のまちがえを防止している。同姓患者の入院時にはネームボードに同姓患者のいる時にはネームを黄色のテープで色分けをして注意をしている。
患者を間違えないよう識別ベルトをつけ、処置などの時には氏名を言ってもらうようにしている。指示はなるべくダブルチェックしている。口答指示は受けないようにしている。転倒防止のため、下肢の弱い方はスリッパからバレーシューズに代え、ソックスは滑り止めのついたものを購入してもらい環境整備につとめている。与薬などは準備した人が配ることを徹底している。要するに基本を守ることを大事にしている。
複数でのチェック。声出し確認。毎月病棟会で事例検討による意識づけ。
口頭指示に基く行動が多いため、復唱に重点を置いている。ダブルチェックを行っている。
「ハットした出来事」の報告書を提出。ニアミスの状況をありのままに記載する事で、自分の行動を振り返り、どうしたら同じミスを起こさないか考える事ができる。カンファレンスなどで話し合う事で、その事例を全員で共有し、再発防止の具体的な改善策を検討できる。
医療事故の新聞のニュースを切り抜き、他スタッフとともに共有している。自分の陥いりやすい傾向把握し、それぞれに対策を立てる。
まず処方と上がってきた薬剤を確認、配薬の前に確認、ベットサイドにて手渡す前の確認をおこなっている(患者名、薬剤名、薬袋名、用法、用量)後、サインする。注射の場合は上がってきた薬剤と注射指示箋を見て確認、2人の看護婦にて声を出しながら確認、薬剤をその手で入れサインする。施行時確認(患者名、薬剤名、用法、用量)。
復唱確認、複数確認、原本に基づいて確認する習慣、カンファレンスの共有、危険の予測。
ハットしたことがあれば、ハットメモを書き、毎週木曜日に検討している。ハットメモがないときは、マスコミでとりあげられている医療事故について、話し合っている。
看護手順、各種マニュアルに従った看護業務を徹底づけている。薬品・輸血の照合など複数のナースで確認している。リーダーとメンバー間の報告・連絡・相談を密に行うことで、ミスの早期発見につとめる。夜間は、引きつぎ後、前勤務のナースが帰るまでに患者訪室し、確認することがないかチェックするようにしている。
各勤務帯の終了時かならず最終チェックをする(ポンプ、ドレーンなど)。支柱台などローカに置く時は危険性をよく考えて、場所を熟慮する。前投薬のすませた患者はかならずベッド柵をチェック。眠剤服用のすませた患者はかならずベッド柵をチェック。
マニュアルを見て、確認する。注射は2人で調剤する。前回の処方と比べ、変更内容を知る。飲み忘れなどの恐れのある場合は、配薬する。
点滴、与薬など必ず複数確認している。看護管理マニュアル通りにする努力をしている。
複数確認をし、確認方法は、マニュアルに沿って実施する。
ミスがあった時は、その件をテーマにカンファレンスを開き、共有する。
マニュアルを読んでミスを防ぐ。ミスをしたらハットメモを書いて二度と起こらないようスタッフ間で共有する。
3回確認を必ずする。
1.まちがえば生命に影響が大きいものは、自分の目で確認している、ダブルチェック。2.「確認」の方法について、個別指導している。「確認」しないでまちがうことはない。「確認」していても、まちがうことがある。そこに着眼している。
ダブルチェックをしている。確認時声を出して行っている。
看護部全体で取り組んでいる。事故防止目標を設定し、実践・評価をしている。看護事故に対しては、事故報告書を本人が書き、リーダー・婦長・主任が評価する。そのものを看護部長に提出している。
事故防止マニュアルにのっとって、業務を遂行している。メモにとる、復唱する、わからない事は聞く、先輩に確認してもらう。
投薬処理、準備後のダブルチェックの実施。機能別業務にして、固定チームナーシング内の患者への与薬になるようにしている。
病棟の事故防止目標に沿って、毎日の業務に取り組んでいる。病棟会、チーム会で、評価時、個人で努力している事を全体で話すようにしている。点滴更新時、処方箋と照らし合わせ(声に出して)、患者の氏名を確認の上実施。同姓患者のいる場合、特に注意をするよう、心がけている。転倒・転落防止のため、動作時、患者から目をはなさない。はずしたベッド柵を必ず元にもどす。
現在は、内服のみダブルチェックの体制を整えている。
1.与薬:内服→集中して準備できる環境をつくる(別室にて)。注射→準備時ダブルチェックをしている。2.ベッド柵の確認と、付き添い者への指導。3.同姓者は白板に書き、意識する。4.長期休暇後は、患者把握が不十分なためリーダーに確認しながら行動している。5.感染症患者の表示。
1.患者確認をフルネームで行う(ベッドネームを患者と同時に行う)。2.与薬業務は準備から服用まで一人のナースで行う。3.決められた手順を守る。4.患者の全体像を把握する。
ダブルチェック、クロスチェックを行っている。早目に準備するようにしている。忘れないように時間処置として、処置予定表に記入し、漏れないようチェックしている。
(1)チームワークをよくしてお互いに気づいたことを注意できる、また理解できない時は問い返すことができる雰囲気づくりを心がけている。(2)二重チェックを義務づけ責任を明確にするためサインをする事。(3)スタッフが出勤した時の声かけをして体調のチェックをするようにして注意をしている。(4)病室巡回時、気づいたことや気になることは必ずリーダースタッフに声かけをする。また医師へも働きかける。
内服薬受領時・整理時のダブルチェックをする。与薬は各チームごとに実施する。与薬時患者不在の場合、渡し忘れのないように、各自のバインダーにはさんでおき再度訪室する。
固定チームナーシングの体制のなか、各チームでどうすれば誤薬をなくせるか検討し、それぞれのチームでルールを決め、工夫している。
環境の整備。準備から実施・後片づけまで、1人が行う。ダブル確認。
ダブルチェック。処置前は口にだして確認。3回確認する。
病棟で薬に関する事故防止マニュアルを作成し、その内容を厳守するようにしている。Wチェックの徹底。各チーム別に準備をしており、トレイなどもすべて別々に用意し、混じらないようにしている。
処置前は口に出して、確認する。処置前は指先確認する。ダブルチェック。3回確認。
看護過誤防止目標をあげて統一した方法で行なうよう意識している。患者の安全を考え、確認の習慣をつける。点滴は二重チェックする。それまで機能別だったが、内服薬をチーム毎に与薬することとする。患者はフルネームにて確認する。針の処理はそのつど行い、クリーンボックスに入れる、など。事故報告は小さなことから行ない、病棟会で全員に伝達し、｀必要時対策を検討している。
事故をおこした時、カンファレンスで内容、経過、気づきを報告し共有するようにしている。勤務終了時に指示を再確認(勤務中も何度も確認、他者と確認を交互に実施)。事故を起こしやすい(起こる)と常に言い聞かせている。
病棟や看護部全体として取り組んでいる。
病棟としての取り決めを作り、全体で取り組んでいる。危険物の持ち込みがないか確認する:入院時、外出・外泊の帰院時、面会時。24時間通して1時間毎に巡視している、希死念慮のある人には更にチェックリストを作っている。何かおかしいと感じたら他のスタッフにも伝えて情報交換している。転倒など患者の状況を早目に察知してベッドの高さを調整したり、ベット柵の取り付をおこない予防策を取っている。廊下の水ぬれにも、見つけたら早目に対応している。
疑問を少しでも感じたことに対して、先輩ナースやリーダーナースに必ず聞いてから行動にうつす。与薬の3回確認を実行できるように、月毎に具体的目標を病棟会議で設定している。
複数確認。三括接続部がはずれるのを防ぐ。
点滴は準備した人がカクテルを行う。側管からつなぐ場合はその人がつなぐ。日勤は受持ちナースが準備し、つなぐ。
注射などの指示をリーダーが受けた後、指示簿で再度確認している。
複数の目で確認しています。薬の残数を数えています。
「ヒヤリハット」を書いて、全員でカンファレンスをしている。ダブルチェック。3回確認。事故発生時報告書をもとにカンファレンスをしている。事故件数をチェックさせている(月単位で)。
全体で取り組んでいることは、(1)化学療法時の薬剤名、量などをダブルチェック後カクテルする。(2)指示簿を業務終了時にも各自で確認する。(3)各勤務帯でシリンジポンプ、輸液ポンプにライン引きをして量のチェック。(4)問題のある時には1時間毎に巡視を行う、など。何度も薬剤を確認する。
1.点滴・与薬、特に麻薬については、当日の担当ナースが責任を持って行い、他者を介在させない。2.点滴ボトルに患者氏名を書き、他者に判読できるようにする。施行時、名前を呼び、同一人であることを確認するなど。
薬袋に名前を書く。同姓の患者がいる場合はフルネームで記入する他、紙に標示して全体に注意を促すようにしている。注射(点滴)の場合、バイアルのキャップを貼りつけ、内容がわかるようにする。
毎日業務開始前に一同に集まり、事故のないようにと声がけをしている。
薬剤をつめる時必ず処方とあっているか、ダブルチェックをしている。薬剤をつなぐ時患者にもラベルを確認してもらう。輸液ポンプ使用時はダブルチェックをしている。
廊下の整理整頓、ベッド柵の確認、ストッパー点検、ナースコールを手元に置く、床の水こぼれがあったら拭く。
事故防止のマニュアルを作成し、個人で工夫していることがあれば追加している。
注射の時は患者名と点滴パックの名前をかならず確認する。必ずフルネームで名前を確認する。看護手順(必要であること)のよみなおし。危険あるいは事故につながりそうなことがあったら、皆に知らせ注意を促す。
与薬時の三原則。
事故防止の話題を多くし、意識を新たにする。
自己以外の人が詰めた薬剤は絶対使用しない。伝票と薬剤を何度も確かめる。薬品名をひたすら確認する。
個人的に工夫していることは把握できていない。看護室としての工夫は、安全衛生委員を中心に行っている(リキャップ廃止、必要時ゴム手着用、針入れ容器持ち歩き)。事故報告メモおよび事故報告書の内容を3ヶ月に1回の割合で集所してカンファレンスで発表し、自己啓発に努めるように今年からしていくことになっている。
意識レベルの悪い患者が多いので、病室訪問を頻回にしている。チーム間で声をかけあって確認作業をしている。
ニアミスも含めた、事故についてカンファレンスなどで報告がありノートに記載している。お互いにそのノートを見るようにして気をつけている。初めて使用薬剤については、文献を読み、他者と一緒に確認している。
事故報告メモ(ニアミス含む)のファイルを作り、スタッフが自由に見れるようにし、共有化している。ニアミスが続く時や事故発生時はカンファレンスで話し合い、予防策を考えたり、注意を促したりしている。事故(ニアミス含む)発生時は、当事者に原因、予防策を考えさせている。
ゆとりを持ちあわてずに業務を行うようこころがける。お互いに声かけを多くするよう意識しながら業務をおこなう。事故があった場合は同じことを繰り返さないためにみんなで共有し振り返りをする。転倒、転落などの危険のある患者に対しては看護計画を立て実施する。
?と思った時は伝票、指示、同僚に確認する。メモにとる。患者名、薬品、量、伝票を何度も確認する。
事故防止の基本を守って与薬している。
病棟ナースが週1回行なっているカンファレンスでヒヤリとしたことを話し合い、大きな事故にならぬよう各々のナースが意識できるようにする。
確認は目で見たことを口に出して言う(伝票の内容、患者の氏名)。
可能なかぎり復唱するようにしている。科作成の事故防止マニュアルに基づいて行動している。危険と思われることはその都度話し合いをしている。
“ひやり、はっと”したでき事メモでニアミス的な小さな事故や、未然に防げたがひやりとした事例などを報告し、この時点で婦長、副婦長の指導が入るが、2週ごとにカンファレンスで話し合い、全員で事故防止に対する共通認識を持つこと、再発防止のための具体的改善策を検討している。
小児のため、使用量など少量なことより、薬剤名、量、回数など必ず確認する習慣をつける(あたりまえではあるが、特に注意する)。
患者の氏名、指示書、注射、与薬他7つのポイントについて手差し、声だし3回チェックの励行。
検温表で確認する。各指示書は必ず確認して不明点は再確認する。注射の準備などは必ず2人で確認する。ヒヤリハット、などを積極的に書き報告する。
患者の状況によりプライマリーが、方向がわからなくなる人には名札をつけたり、耳がきこえない時はナースコールの所にきこえにくいなど明示している。
病院全体でリスクマネジメント委員会も発足され、また、看護部で事故防止マニュアルを作成している。個々のナースはマニュアルを確認し意識づけを図っている。
リスクマネージメントマニュアルの遵守。事故発生時はもちろん、ヒヤリハットについても全員で話しあい、共有している。
不明な点は必ず確認してから実行する。マニュアルがあるため、マニュアルにそって行っている。
1.マニュアルに準じた対応。2.患者のADL、セルフケア能力、失認状況などなど、日常的に意図的に観察し、状況に応じた援助をしている。
同姓同名はモジュールを別にする、名前を注射、インタホンボード、採血準備場所に必ず明記しておく。注射時の確認。7つの呼びかけ。
毎日、事故防止のポイントを言う。事故発生時の報告書提出とマニュアルにそった対策と検討。
3回指示書確認、口頭指示は受けない。注射準備、開始時3回確認など、確認を徹底する。
環境整備時の事故防止チェックリストの活用(転倒、転落予防)。カラーシリンジによる、注射および他の流動物の注入の区別をしている。自分で納得いかない場合には、医師や他メンバーから確認をとっている。不穏・不安の強い患者への頻回の訪室と心理面の観察・ケア。
病棟として工夫している(個人の意識の問題が大きく事故がおきた時、ニアミスがあった時は全員で意見交換をし、問題解決をしていく)。
事例を通じて安全性の学習を行うとともに、自分の行動に反映させるように心掛けている。疲れをためないようリフレッシュし、仕事を行うようにしている。
与薬の確認を個人または複数で確認している。療法での抗癌剤の請求は、1〜2日(種類による)間の請求をし、誤薬防止に努める。
与薬時患者の間違いをなくするため、3度の確認をする。渡すときは、フルネームで名前を呼び確認する。注射薬以外で注射器を使用する場合は、吸入薬、経鼻注入薬を色つきシリンジと色つきカテーテルチップを使用している。術後、不穏行動のある患者は頻回に訪室する。カーテンは開けておく。病棟独自の事故防止マニュアルを活用している。
患者名が確認しやすいように、ベットの頭と足側2ヶ所に名前をつけた。
質問の意図がよくわからない。「個人的に」とはどういうことか?
事故防止の標語を参考にしている。確認をして、処置を実施するように心がけている。新聞や院内での事故がどのようなものがあったのか知ることにより、事故防止に心がけている。
リストバンドをつける時、患者にも血液型を確認している。
個人の与薬箱により与薬の準備および与薬をしている。
事故防止に関するチェックリスト(安全)を作成し、毎日の環境整備時に点検している(主に転倒転落と関するもの)。
転倒・転落防止のための、環境面でのチェックリストを病棟で作成したので、訪室時に各個人が必ずチェックするようにしている。注射薬の準備では、声を出し合って、2人で準備している。
声にだして薬品名、患者名を確認する。実施時(直前)に「これでよかったか、まちがいないか」と問いかける習慣を身につける。
手術や検査で食止メの患者には、スタッフ全員が把握できるように食札を作成し使用している。エンボスでプリントするとカタカナになるため、エンボスの裏にビニールテープを貼りフルネームで漢字で記載し使用している。補液を実施するときや、薬を患者に渡すときは、患者に名前を見せて確認後、与薬している。
誤薬防止のため病棟内でマニュアルをつくり事故防止に努めている。
看護部の事故防止チェックリストを基に個別に追加しチェックをするように意識し行っている。
ダブルチェック。患者名の確認。
麻薬使用時は2名で確認している。与薬のときは、ナース2人で行っている。
他の人がおこした事故でも、自分のこととしてとらえ、カンファレンスで具体策を出していく。事故をおこしやすい時(業務が煩雑になっている時や人手がない時、同姓同名の患者が入院している、など)は、リーダーになるナースが業務開始前、全員に声をかけ注意して慎重に業務にあたるよう指導していくようにしている。
(1)個人のインシデントレポートのファイルを、病棟用とは別に作っており、年度末に自分のインシデントの振り返りをしてもらいレポートを提出してもらっている。(2)インシデントレポート提出時、自分の行動が振り返れるように指導していることと、クリニカルシダーの面接の時にも指摘するようにしている。上記のことから、メモの取り方、情報収集の仕方、コミュニケーションのとり方、業務の優先順位などを各自が工夫している。
インシデント・レポートを読む、そこでの決定事項を確認し、実施する。
与薬の場合与薬する前に伝票を確認して薬剤をとり出し準備する。与薬時、再度伝票と薬剤を確認して投与している。本人が2回ダブルでチェックをしている。注射の場合も3回の確認を原則としている。
事故のあった場合の報告体制。事故事例についての話し合い(病棟、部内)。事故防止マニュアルの理解。
思いこみのある人、1人では自信がない場合Wチェックしている。
設問が大きすぎて答えにくい。
インシデントレポートを、すみやかに、カンファレンスし、全体に伝達共有、看護計画の修正を行う。
ダブルチェック。
定数薬品を使用する場合はダブルチェックしている。
事故防止マニュアルを徹底する。声を出して伝票、患者、薬の確認をする。
医師の指示は担当ナースが受け、処理することで、伝達を一元化している。転倒転落の予想される患者は、ナースstationで促して頂く。
ヒヤリ、ハッとしたでき事もレポートで報告し、全員に伝わるようにしている。おきた事故の問題点を理解する。マニュアルを作成し、周知徹底する。人はミスをおかすもの、最小限にくいとめるためのチェック機構を意識する。
声を出して、伝票類を読みあげて確認する。指で示し、確認する。2人でダブルチェックする。
ナース間でのCRは定期的に週1回実施し、分析し傾向については、病棟で発表している。事故防止マニュアルを活用し、業務の見直しをする。
インシデントレポートのふりかえり、状況分析により、自己の傾向など、問題がある場合は個人的な問題として、事故防止に取り組んでいる。全体の問題として、工夫することは業務改善、手順の見直しなど行い、看護業務を工夫している。
内服薬の袋に、患者名を書く。
薬剤ヒートシール・袋に与薬順の番号、日付を入れる。
1.個人の工夫を病棟全体が統一してできるように全体に自分のやり方を発表する。それをマニュアル化していくという考え方をしています。2.病棟では転倒事故防止の一助としてベッドランプの工夫、手すりの設置、トイレのナースコールの位置の変更、など環境面の改善をしている。3.入院時転倒の可能性についてアセスメントし、患者と一緒に安全対策を考えるようにしている。
自分の事故に対する傾向を把握し、例えば夜勤明けの指示や内服はまちがえたことがある人は、確認する時間を、工夫して他の人より多くする(事例より学ぶ)。Wチェックをシステム化しているが、忙しい中、他の人に依頼するのは申し訳ないという認識を、患者の安全を守る仕事をするためには必要なことだというように変える。
声に出して患者の名前や、薬品名を読みあげ、確認する。Wチェックをする。忙しい時も落ち着いて行動できるよう、ひと呼吸をおき行動する。マニアルにそって行動する(Div、内服など)。
マニュアルにそって行動するように習慣づける。
タイムスケジュールを立て、自分用の記載用紙に記入し、時間指定などの落としてはいけない指示には、めだつように赤丸をするなどの工夫をする。この用紙を頻回にみて行動している。タイマーの使用をする。自分の判断がそれでよいか、他者に相談、確認する。指示箋、カーデックスを定期的に点検、漏れ、間違いがないかを確認する。声に出して確認する。
院内で与薬マニュアル・注射マニュアルを作成し、マニュアルにそって行動することを習慣化できるようにしている。
1つ1つ声に出して確認する。複数の目で確認する。時間毎の指示漏れを防ぐために、タイマーを活用している。時間毎に自分の行動をふり返り、処置漏れがないか確認している。院内基準・手順、マニュアルの遵守。
血糖値によりスライディングスケールをする時、もう1人のナースにダブルチェックして実施している。
与薬時、薬のケースを1人分のみ、ワゴン上に取り出して与薬する。患者を声を出してフルネームで読み上げ、確認と共に処方箋内容を患者と共に見て、読み上げてから、与薬する。
自己管理の薬も、(患者に渡す前に)ナース2人で確認した後に、患者とナースで再び確認を行ってから薬を渡している。
お互いに各自が「事故防止マニュアル」に添って実施するよう、注意喚起する。
声に出して、指示確認。
点滴、注射、内服についてはマニュアル(事故防止)にそって実施する。なぜマニュアルかを理解するまで説明する。実施場面を通して、不明確のまま行動したり、実施したりの場合は、きちんと注意、指導する。他病院の事故事例を、他人ごとに思わず、身近な問題としてうけとめ、教訓とする。実施に際しては特に確認(行為)することを徹底している。活動性が高い小児は特に安全確保に注意している。
マニュアルに沿って、ダブルチェックを遵守している。
各食後投薬する患者の薬は、飲まし忘れがないように与薬後確認をする。
確認行為を徹底している。マニュアルに沿った仕事をするようにしている。マニュアルが不確かな時はマニュアルを見直すことを行っている。
個人衛生に気をつける(体調を整える)。睡眠時間を多くとる。気分転換。自分の傾向や弱点を知るための努力をする。確認のためのチェックリストの活用。点滴、注射時などベッドサイドでのWチェックの徹底。声出し確認。他人が誤ったことをした時は、たとえ先輩でも注意する。「事故事例」を自分のこととして考える。
与薬作成ダブル確認。点滴作成時、3回確認と確認者サインおよび病室では、ダブル確認(看護婦2人で)を行っている。
タイマーなど、音の出るもので時間がわかる工夫をしている。声に出して、読みあげ確認する。一日の行動計画をメモにとって、終了時振りかえりをしている。
いっぱいありすぎて書けない。与薬に関するミスは一番多いのですべてに対して、注意しています(2人で確認、確認する回数など)。ミスがおこった時のレポートでのふりかえり。
病棟ナースが検討後、まとめた事故防止対策を使用している。
採血、検体の取り違え防止策：3人によるトリプルチェック。処置用薬品と点滴薬品の保管場所の分離。
インシデントレポートとともに、ケア振り返り表を記入し、その時の状況、心理状態、事故分析をし、自分の問題点を明確にする努力をしている。
何度も確認をくり返す。重要な薬剤に関しては他の看護婦の力をかりる(確認作業など)。基本的にマニュアル・手順書の確認をしている。
病棟でインシデント係をもうけ、インシデント/アクシデントの集計、原因分析、対策立案を中心となって行ってもらっている。インシデント/アクシデントが発生した場合、個人だけの問題と考えず、病棟の設備、業務手順などに問題がないかと各自がふり返るような意識づけがなされてきている。
プロトコールや病棟内の実施基準に基づいた薬剤の投与を行っている。
内服薬を1人1人トレーに準備する時、途中でナースコールに呼ばれたりする時は準備したところに「ここまで」のテープをはる。準備の途中に何度か、チェックをしても最終のベッドサイドで、薬と患者の氏名を一致させなければ確認の意味がないことの意識の徹底。
内服薬に日づけを記入をする。カーデックスと照合・確認する。2人で確認する。中止薬の担当をきめている。1つ1つの薬をテープや、ホチキスでとめる。チェックリストを作り確認(薬の袋に貼り付ける)。
cf.問9-4．
患者へクスリを渡す時、薬袋を患者の前へ持ってゆき、直接手渡す。同じクスリを2錠づつ飲む患者のクスリは、2錠ずつわけておく。麻薬の内服は、担当者と渡した量を別紙に記入する。
1.安全チェックリストを作成し、1年目になる。最初の半年間は毎月、それ以降は3ヶ月毎にチェックし、結果をコンピューター入力し、分析・検討・改善を行い、成果がみられている。2.各ナースは個人の苦手な項目について、チェックリストを日常業務の中で使っている。
定時薬の一部(眠前、食前薬)はカーデックスより、自己のフローシートに転記し(患者の名前、薬名、量)、投与時チェックをしている。
インシデントレポートの活用。
1.予測性をもち行動できる、という目標をかかげる。2.気になる患者の病室へは頻回に訪室し、危険因子の排除をする。3.ルート類の固定の工夫。4.わからないことをそのままにしない、疑問をもって行動する。5.ゆとりを持つ心がけと時間枠を考えて業務をする。6.何ごとにも責任をもって望む(新人とも自分の言・行動に責任をもつことの指導をする)。
(1)病棟内で、注射薬の準備はすべてダブルチェックの徹底をしている。特に化学療法では一つ一つの作業手順についてチェックリストに沿って実施している。(2)院内共通の転倒転落防止マニュアル、輸血実施基準の活用。(3)インシデントが発生した際には、原因の分析、対策を出しスタッフ全員で共有。(4)患者に説明がいっている場合、確認をしてから実施する。(5)報道された事故の紹介と病棟での点検。
自分の傾向としてエラーしやすい状況を、自らのインシデントレポート、他者のインシデントレポートより分析し、対策を講じている。
薬剤に関しては、ナース管理している患者は、わかるようにカーデックスに表示している。クスリの配布方法に関して、検討中である。重要なくすり(麻薬製剤)は金庫管理している、出す時は2人のナースで確認。個人の問題以上にシステム上の問題が大きい場合チーム会で話し合い、リーダー会、病棟カンファレンスを適宜開いている。
患者をフルネームでよぶ、患者にも自覚を促す、コールに明記する。転倒転落の可能性の人は、はやめに察知しカンファレンスに提出し¤センサー、ベッド位置など考慮する。
事故防止のため安全の日を設け月1回スタッフ自ら話し合いを行っている。新人スタッフがはいった頃はほとんど毎日、事故防止のためのキャッチフレーズを朝読んで、原則的行動が定着するように働きかけている。同姓同名、似た名前の患者はボートに明記し、依頼の係が朝のミーティング時に声を出し確認している。
他病棟(他病院も含む)で生じた事故の情報を得て、事故防止策を工夫している。月1回、事故防止の日を設けて、事故のふりかえり、防止策の検討を実施している。
生じた事故のふりかえりをカンファレンスで行い、原因の究明、システムの改善をスタッフと共に考えている。他病棟で生じた事故の情報を得て、対策を考えている。
マニュアルを確認、ナース同士の読み合せ、患者と一緒に確認。
ミスの多いスタッフは声出し確認、ダブルチェックを行っている。シリンジポンプ、レスピレーター装着中の患者には、チェックリストを用いる。
マニュアルに基づいて行動しているので特に大きな工夫はないが、本人の傾向を自覚した対策行動をとっている。例.(1)マニュアルを縮小コピーし確認している(新人)。(2)声を出して指先確認(新人)。
事故報告書で行動の振り返りを行い、行動レベルでの具体策を立てて実行するように話し合っている。話し合いの中から個人の傾向に対して、工夫方法を各自見出している。
マニュアルが行動レベルで表現されているかの確認。業務内容変更時、マニュアルの是正。マニュアルに基づく行動の徹底。他部署の事故の情報も、自己の傾向との比較、検討できるようにする。
看護婦同士でダブルチェックをする。看護婦と患者と一緒に確認する。自分のメモ板に注意を促すメモを記入する。
マニュアルにある基本的な行動を守る。患者の病態を把握した上で、処置などを実施する。
思いこみにより誤薬などの事故を起こしたナースは、他ナースとダブルチェックをしている。投与薬剤の知識がない場合は、知識を共有するようにしている。
定期的(月1回)に事故防止について話し合っている。ニアミスやミスがおこった時は、全員で原因、対策について話し合う。それにより業務を変更したりする。
ルールを守ること。声を出して、名前、薬名、処置名を確認している。インシデントレポートを書きながら、起した内容(ミス)についてディスカッションしている、など。
1.薬剤、特に注射薬は3回確認後、第3者に確認してもらっている。2. 準備した物品の置く位置を同じように使いやすいようにしてある。
患者の名前はフルネームで覚えたり、使用したりする。曖昧なものは、確認をしてから行う。自分が持って行ったものは、すべて持ち帰るようにしている。声を出して確認。夜勤者の出した薬液ダブルチェック。
準備から投薬まで、一貫して一名の職員が担当し、引き継ぎなどで生じるリスクを軽減している。重要な薬剤に対しては、2名で確認投与する。
1.三度の確認を怠らない。2.二人以上で確認をする。3.注射や処置を行うときは声を出し、患者を確認してから行う。
処置や注射などの時には、十分な確認のためカーデックスやIDバンドを確認している。注射の準備は受け持ちの部屋は、自分で準備し、集中して行う。転落、転倒予防のため、病棟内の整理整頓。高齢者および痴呆のある人は、夜間ベッドごと処置室へ移動し観察する。
声を出して確認。注射薬などは複数で確認。患者のリストバンド、ベッドネーム、名前の呼びかけで確認。
薬袋と薬包紙に、患者名・薬品名・日・時を記入し、ベットに置く。
2人以上ダブルチェックをする。声出し確認。IDバンドの確認。情報交換を密にする。日常の再点検。整理整頓。
特に基本的事項に沿って、完全に実施する事に統一しています。(例)IDバンドの確認。ネームと顔、血液型をしっかりと把握する。同室には同じ名字の患者を2人入れない。病棟内をしっかり整理整頓する、など。
最低3度の確認。
診療基本マニュアルの徹底。各種事故防止マニュアルの徹底。
1.特に注射薬、輸血などは、二人の面で確認をする。2.アンプル3回確認、指示簿を見て、注射薬、内服薬をつめている。実施者も必ず指示簿確認をしている。3.毎朝、申し送りの時に言葉に出して安全確認をしている。
水で床がぬれている時は、随時、モップでふく。針さし事故防止のためリキャップする。移動動作が不安定な方には、監視にて自立を促す。注射薬には、表紙ラベルの空白を用い、ID番号、患者名(漢字)、指示内容を書き、ボトルにはる。毎月、何かしら業務の見直しをしている。
患者の顔と名前をきちんと把握できるように。施行前は特に確認をしている。
転倒・転落しやすい、患者は特に注意して頻回に巡回している。点滴の用意はオーダーボを見ながらつめ自分でつめたものを施行する。IDバンド確認など、要注意の患者は職員全員に情報を知らせる、名札をつける。同姓は書き出し、注意をうながしている。
IDバンドで患者本人確認をする。誤薬のないように確認をする。針刺し事故などナース自身が回避するよう使用済み注射針など放置しない。手洗いを十分行う、など。
事故防止についてのマニュアルは守る。ハッとしたりしたことは、皆に周知する。事故を起した原因を明らかにして、皆にも周知徹底する。
ベッドサイドに、投薬時間と薬を書いて、貼っておく、など。リーダーとメンバーのダブル確認。メンバー同士の声かけ。
基本的な基準を守る。針はりキャップしない。わからないこと。三回確認。
リスクマネージメントをし計画立案→周知徹底し実施する。
個人的に工夫している点はあるかもしれないが、共通しての対応ができるよう話し合い、病棟での事故防止対策として病棟全員で取り組みしている。
ナースステーション内のシスコールに注意する患者にマーキングし、誰が見てもわかるようにし、さらに申し送りも忘れないよう、そのマーキングを見て送る。危険な人は全員各自が意識下におくよう心がけている。
常に考えて行動する。基本手技の再確認。事故報告書の共有学習。患者のフルネーム確認。
個々で不得手な事項についてのメモ帳を作成し、常時持っている。
1)医師の指示は、必ずワークシートに入力してもらい3回確認を原則としている。2)くすりや注射が変更になった場合にも必ずコンピューター入力してもらい、ワークシートで確認。口頭指示は受けない。3)麻酔・準麻は使用する直前に必ずダブルチェックして準備する。
一通り与薬したあと再度、与薬漏れがないか確認する。
薬剤部から届けられた薬は、種類、個数をチェックしてサインしてからセットする。内服は、セット車から準備し、内服させるところまでそれぞれが責任をもつ。
1.2人で薬剤名・量・単位を確認。2.薬まちの人はまちがわないように「札」を利用する。3.指示票を照合しながら確認。4.内服後にP.Oしたか確認。5.確実投与のため、ベットサイドにおかない。
薬投与時の3回確認法、麻薬・準麻使用時のダブルチェックなど。転倒、転落防止のため、その他の危険防止に関するアセスメント能力を養う(意識レベル、筋力、薬剤、排泄パターン、その人の特性をふまえたアセスメント計画立案する)。「ひやり、はっと」の段階でも医療ミスの感度をあげるためと、以後の防止を検討するうえでも報告書を提出し、スタッフ全体の広報など情報共有化をはかる。上司・先輩、病棟の安全推進係とミスの報告時、ふりかえりを行い、次回の防止策のアドバイスを受ける。
基本にもとづいて、確認をおこたらないようにしている。
確認は2人で行う(インシュリン、注射、輸液など)。
ニアミスやミスが起った時にチームで振り返りをする。
抗癌剤、インスリン注射〜ダブルチェックをしている。口答指示はできるだけ受けない。
確認を確実にする。
(1)「ひやりはっと」報告のNo.1〜3に対する、防止マニュアルとアセスメント用紙を作成し、予防している。(2)フルネームでの確認を徹底させ、注意を喚起している。(3)「ひやりはっと」「インシデント」「アクシデント」の報告を習慣化させている。
薬剤によって、ダブルチェックを行う→また一行為の実施に際し、3回チェックをする。内服薬がパウダーの場合、各薬包すべてに薬品名とmgを記載している。残薬チェックは各シフト行い誤薬を防止。病状によりすぐ変更となる薬は短期間の処方にしてもらう。
インシデントレポートを活用して、手順などのみなおし意識づける習慣などを行っている。
薬品名、患者名の確認。
ヒヤリ、ハッとした体験を共有化し、事故予防に生かせるよう業務検討会などで話し合う。
残数を必ず確認してから行う。氏名と薬品名、投与方法をダブルチェックする。
薬品名、投与量、投与方法について、溶解時に必ず医師あるいはナースと確認をする。
注射薬→ミキシング前にラベル(注札)か指示簿を確認。注射薬・内服薬:薬名、量、氏名確認し渡す。インシデントレポートを積極的に書く→病棟会議で検討をする(本年3月よりルーチン化)。
夜間の防止に特に注意をするように、スタッフにさせる。ベット上より転落を防ぐためには、マットを床におろす場合もある(家人の承諾をとって)。ベット柵が全面、布団などで固める。
抗がん剤など危険な薬剤は2名でダブルチェックする。基本に忠実に(手順にのっとって)行うように気をつける。他のメンバーに声をかけて、2重に行動しないようにする。
夜間の巡視時間の工夫。疑問や変だと思った時は必ず声に出して確認する。それでも解消されない時は第3者を呼んで、複数でのチェックをする。老人や子供は、巡視毎にベッド柵をチェックする。怒っている時は意識して動作はゆっくりする。ストレスをためない。イライラしている時は患者との話しをできるだけさける。さけられない時はひと呼吸おいて(深呼吸して)対応する。患者対応は気持ちだけでも余裕を持ち行う。
インシデントレポートの記入(インシデント係が、病棟会で問題提起し、話し合う→改善すべき点がある場合は業務改善、推奨している)。
ベットからの転落、徘徊を予測する手順をつくった。
「ヒヤリ、ハット」に関する事をレポートし、お互いのミスの分析をし、注意を喚起し合っている。他人のミスは自分のミスと考えられる職場風土づくりを努力している。
不明なことは必ず確認をしてから実施する。お互いに声かけをする。
声を出して確認している。何度も確認を行っている。
基本を守る。ベットの高さの調整。ベット柵の工夫。ケアーシートの記入(複数確認、ケアーの統一)。
インシデントレポートの集計にもとづき、業検で検討をしている。
注射器は体内に注入する時以外、原則として使用しない(内服はスポイト使用、創洗浄は専用の注射器)。また吸入薬を注射器につめる時は専用の注射器を使用し、静注用とつめる場所を変えている。
誤薬の注意→何度も確認、点滴開始時に患者本人に名前を確認してもらう。廊下の水たまりはすぐにふく、など、ベット周囲の環境整備する。
点滴、注射薬についてはダブルチェックして準備する。内服薬については、各薬袋1つ1つに名前、薬品名を書いて準備した人、内服させる人がサインして投薬する。体調をくずして業務に集中できず事故につながらないよう健康管理を行っている。
最低3人で3回のダブルチェック。新人ナースは、指導者以外のナースも気をつけて観察し、情報を共有している。
業務の標準化(看護手順基準・院内の諸規定)を守るよう常に声かけ確認を行っている。安全な業務のための月間目標を全員参加で決めている。身近なニアミス、新聞報道などの情報交換を日常的に行っている。
1.あわてず、確認の徹底をするように申し合せをする。1.新聞、テレビ、ラジオの情報に意識づけをする。1)申し送り時繰り返し、伝えるよう気配りをする。
同姓の人についてはフルネームで記入し、配薬する。部屋番号も記入して配薬する。薬の名前を記入して配薬する(ナース配薬の時は副作用も説明している)。食間薬について食事にふりかけ服薬している。視力の不自由の方がいるので服薬できるように一つの袋に入れ配薬介助。
看護部、病棟で作成したマニュアルに沿って業務を行う。ポスターを看護部で作製し、ナースステーションに貼って啓蒙している。個人衛生に気をつけ、体調を整えるよう気をつけている。患者の情報を密に交換しあっている。
確認:患者の姓名、本人か否か、カルテよりの確認で準備をする(薬剤、注射薬、時間。カルテはダブルチェックと3度の確認)。DIVボトルに患者の氏名を記載し、声かけをし本人であることの確認をしてつなぐ。医師より口頭指示は受けない。コミュニケーション:患者に、声かけをし、遠慮なく話しができる人間関係を築くよう努力している。医師のDIV介助時など、サーフローの内針や、注射針を常にきちんと確認してもどして下さるように、医師に働きかけている。
あわてず、ゆっくり実践する自分を考えて行動する。確認は二人で確認、しっかりと。業務基準、マニュアルを活用。事故防止としてひやり、はっとの問題も全員で考える。
「うっかりミス」「思いこみミス」ノートを作っている。気づいたことは何でも話している。医師も書いている。
強いて言うなら、できるだけ複数の人間で確認することを特に重要なものは、徹底させている。
名前をフルネームで確認する。薬品は2人で声を出し確認する。口答指示は受けない。
指示書と処方内容と本人の確認が原則。
病棟内で発生したニアミス・事故は、部内のカンファレンス・毎月のカンファレンスで報告し、事例検討し意識の高揚と防止策を立てる。報道など知った事故を職場で話題にし、身近の事としての関心を持ってもらう。
転倒・転落防止のためにベッドは低く、ベッド柵を4つ設置し、ポータブルトイレとベッドの間隔を考え、ポータブルトイレに移りやすいようベッド柵の位置、配置を工夫している。ADLに支障がある人が入院してきたとき、はじめの3日間は行動の要観察を頻回にしている(ナースに遠慮してナースコールしない患者がいるので)。輸血は2名以上の伝票と血液の確認と施行時ベッドサイドで2名で行き、名前や番号、血液型、有効期限など声に出して確認している。経静脈、筋注、皮下、皮内、胸、胸腔内注射では白色透明な注射器を使用。上記以外のすべての場合(経口、経鼻チューブ、洗浄用、吸入薬準備など)では、色付き(赤)注射器またはカテーテルチップ型シリンジを使用し、注入口には赤のテープ(何事もDIVがさわている患者にはルートの患者側とホースにまたはシリンジ側に薬剤名称を記入している)を付けておき(注射ルート以外は三方括栓は使用しない)、赤の物は赤のルートへとしている。
確認を複数回行う。同姓同名に注意。患者はフルネームで。特に電話時注意。
環境整備に努める。
転倒防止のため、はき物は滑りにくいものを準備してもらう。注射薬・内服薬の複数チェックを行っている。
医療事故のニュースがあれば、それを報告し合う。口答指示を受けない。指示の再確認(単位)→単位をきちんと申し送る、単位に赤線を引く。テープを貼る(明示する)。要注意事項をメモする。
点滴ボトル交換時、患者のフルネームを声を出して「○○さんですね」と患者とボトルに書いている名前を確認している。
輸液続行中の場合、次のものに切りかえる場合はつなぎかえた後に指示箋にサインするのではなく、患者の病室に持っていく時(つなぎかえる前)に指示箋にサインする。何事も最低3回は確認するようにしているが、この確認の時声に出して確認をしている。
薬品名、量など声に出して自己確認することを原則としている。現実は、声を出しての確認はできていない。
1.カラーシリンジの使用(注射と注入用、吸入用の区別)。1.就眠時ベット柵の挙上(転倒予防)。1.検査、処置はフルネームで確認。1.モニターの使用(意識混濁、不穏患者の事故防止など)。1.老人ベット使用(おとしより)。1. 窓のストッパー取りはけ、など。
転倒、転落に関して：70代・9歳以下は、合併症の如何により、転倒転落アセスメントスコアをつけ、その危険度の意識づけを行っている。
個人的に工夫しているかどうかは不明。私の方から、事例をとりあげたりして、頻回に注意を促している。
夜勤前には少しでも多く睡眠をとるよう心がけている。検査室への呼び出しなど患者名は曖昧ではなく必ずフルネームで呼ぶ。
(1)入院患者一覧を印刷し(コンピューター画面より)、電話の横に貼っている。検査などで患者の呼び出しがあった時、フルネームで確認することを徹底させている(同名患者が多いため)。(2)点滴の抜針時、必ずトレイに準備物を入れ、また抜針後は、針、ルートなどトレイに入れて持ち帰るように徹底させている(針さし事故防止のため)。
事故防止のための確認を行っている。薬品庫は、似た名前の薬剤を近くに保管しないようにしている。
心身の健康管理に各自気を付けている。
患者の名前を呼んだり、表示する場合はフルネームで行っている。注射指示録などを読む場合声を出して確認している。検査データなどは把握し、転倒など予見できる事はないか考え業務を行っている。カンファレンスを開き情報交換した事を生かしている。業務上疑問があればすぐ確認するようにしている。
各自、事故をおこさないよう、自覚を持ち勤務している。毎月の病棟会の際、声かけをする。
色付シリンジの利用。経管栄養チューブとイルリカントル接続部分が絶対にDIV、IVHなどと接続できないよう器具を改良して使っている。また、経管栄養中チューブから薬剤注入するシリンジは特殊なものを使っている(DIVなどの三方括栓へは接続できないようなシリンジ)。
「ニアミス報告書」を活用し、ヒヤリとした経験を「状況・原因・対策」に書き、皆の教訓にしている。個人の責任をとうものではなく、一人の胸にとどめずフランクに話し合える雰囲気作りをしている。
チェックリストをつけている。サインを入れるようにしている。毎回残薬の数チェックをしている。
姓名で確認する。複数名で確認。本人に姓名を言ってもらう。受持外の人に知らせるため、名前札に印をつける(同姓の時)。声に出して確認する。離床センサー付マットや監視カメラの部屋を使用。
防止のマニュアル作り。事故後の事例検討会実施。勉強会実施(危機管理、リスクマネージメントなど)。
何度も確認を念頭に入れて勤務している。処置後の後始末などきちんとする(針さし事故などにつながるので)。事故発生時はオープンに話し合うことで、各自の意識づけを図っている。視力障害、理解力低下の患者には、都度与薬、内服の場を確認。
確認の徹底、充分な患者把握、情報伝達、採血ラベルはフルネームで書く、同姓の場合はカラーテープなどで名札に印をする、気になる患者のリストアップと頻回の訪室・声かけ、モニターテレビでの監視、スタッフ間での注意の喚起、職場のよりよい人間関係づくり、コミュニケーション。
1.注射薬はラベルを3回以上確認(収納保管時、準備する時、使用する時)。2.施行時は訪室し患者の状態、滴下量などチェックを頻回に行う。3.注射や配薬などは業務を中断せず一連の行動を続ける(途中でなるべく席を立たない)。
確認を心がけている。ヒヤリハットの報告書を書き、問題を共有化している。
ヒヤリハットノートに、内容を書くことで、スタッフ全員がニアミス体験を共有できるようにしている。勤務始業前に、ノートの内容を読みあげ、緊張感とけじめを持つようにしている。
都度、都度必ず確認を確実に行う。血液製剤使用時はダブルチェックをする。名札をベッドに貼り確認し合う。点滴管理マニュアルを作り、スタッフ間の統一をはかる。ヒヤリ・ハット時は問題提起をして、対策の検討を行う。
(1)「ヒヤリハット」メモなどを活用して、同じことをくり返さないようにする。(2)感染マニュアルに従い、針刺事故などを防止する。
忙しくても手順は省略しない。ダブルチェックをしてもらう。抜去防止などのため、観察が必要な時は他のナースに遠慮なく依頼する。
(1)指示受けは必ずリーダーが行い、あいまいな指示は受けない。(2)リーダーで指示を受けた時、受け持ちナースが見間違いや勘違いをおこしそうな場合、言葉は簡潔明瞭に伝え、必ず記述して伝達する。
確認方法：声出し、指さし確認。ダブルチェックを必ず行う。
内服アセスメント用紙の作成・活用。ダブルチェックの実施。点滴使用(施行者)チェックシートの活用。トリカルネットの使用。鈴の活用。
転倒防止のために1日1度廊下の物品整理。
何らかの事故が発生し、その予防策として、全員に伝達する必要が生じた場合、当事者のナースが、申し送りノートにその旨記載し、全員に伝達する。
薬剤投与はダブルチェックで2人で確認をしている。危険を感じられたことは誰にでもわかるように大きく表示をする。伝達は口頭ではなく文書で行い、文書で確認する。
すべての医療行為を、声だし・指さし・確認、3回確認行為を実施するよう励行。

［医療事故防止の心理学研究会/2000年9月］