| お名前 |
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| フリガナ |
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| 郵便番号 |
例：111-2222 |
| 住所 |
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| 連絡先電話番号 |
ご自宅
携 帯
その他希望
(ご連絡可能な番号を半角数字でご記入下さい。） |
| FAX |
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| メールアドレス |
※確認のためにもう一度お願いします
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| 年代 |
20代 30代前半 30代後半
40代前半 40代後半 50代以上 |
| 建築地 |
※ご住所と異なる場合のみご記入ください |
| 建築・敷地の状況 |
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| 建物について |
新築 建て替え リフォーム
建築未着工 先行造成・土留工事中
建築着工中 建築完成・入居済み
※(建物の建築年数をお聞かせ下さい。)年ヶ月
その他 |
| 建物の状況 |
建築着工時期についてお聞かせください。(例：2010年○月)
竣工の次期についてお聞かせください。(例：2010年○月)
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| ご要望の施工内容 |
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| 施工箇所 |
エクステリア全体 門まわり アプローチ
カーポート(駐車場) 境界まわり ガレージ
ウッドデッキ・テラス |
| イメージ |
和風 洋風 和洋折衷 その他 |
| ・ご予算 |
未定 〜50万円 〜100万円 〜200万円
200万円以上 |
| 介護保険使用希望 |
有 無 |
| その他、ご要望等ございましたらご記入ください |
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