| お申込商品 必須 |
ファミリータイプ（集合住宅でもご利用いただけます。）
マンションタイプ
|
|
|
| ひかり電話 必須 |
ひかり電話Ａ（エース）
もっと安心プラン 安心プラン 基本プラン
|
|
|
| お申し込み者名 必須 |
漢字 姓 名
フリガナ 姓 名 |
|
|
ご住所 必須
(設置場所) |
郵便番号
市区郡
町・村・番地
建物名など（建物名、部屋番号まで正確に入力ください。） |
|
|
| ご連絡希望日時 必須 |
曜日 時間帯 |
|
|
連絡先電話番号 必須
（携帯電話可） |
|
|
|
| メールアドレス 必須 |
|
|
|
| 設置住所の電話番号必須 |
|
|
|
現在ご利用の 必須
インターネットサービス |
利用なし ＡＤＳＬ ＩＮＳ その他（ ）
|
|
|
| プロバイダ 必須 |
ＯＣＮと新規契約する。
現在利用中のプロバイダを継続利用する。 |
|
|
| パソコン 必須 |
パソコンを申し込まない
パソコンを同時申込をする
代金のお支払方法をお選びください 代金引換 銀行振込 |
|
|
| その他、ご質問等 |
|
|
|
| 個人情報の保護に関してのご案内 |
- ご注文時にご提供いただいた個人情報及び書類等一式は、お客様よりのご用命を遂行するに必要な範囲内のみにて使用いたします。
- 個人情報の管理に関しては弊社内にて厳重に管理し、お客様よりのご用命を遂行するに必要な場合を除いて社外へは持ち出しをいたしません。
|
|
|
| ご承諾いただける場合は下のチェックボックスをクリックして、「送信ボタン」を押して下さい。 |
| 上記案内の内容を承諾の上、申込をする |
|
|
|
特定商取引法に基づく表記
ネット
プロバイダー